СТВЕРДЖУЮ

Зам. директора з УР З пб ДБОУ «Фельдшерський коледж»

Н.П. Білоконєва

«___» _____________ 2014 р .

Методична розробка практичного заняття

Для студентів 3 курси сестринського відділення

Тема: «Сестринський догляд при рахіті»

Укладач: викладач

Педіатрії ШістерТ.І . Розглянуто на засіданні педіатричної ЦМК

протокол №

Голова ЦМК

Санкт-Петербург

2014 рік

/ /

1. Місце проведення заняття, оснащення

Заняття проводиться у доклінічному кабінеті, у дитячій поліклініці.

Оснащення: оснащення доклінічного кабінету, кабінету в поліклініці

Крейда, дошка

- Ляльки фантоми «Дитина з ознаками рахіту»

Папки з дидактичним матеріаломна 9 робочих місць (таблиці схеми, алгоритми, бланки аналізів, добірки лікарських речовин) -

Кабінети дитячої поліклініки

Ситуаційні завдання (див. нижче)

Оснащення для маніпуляцій (див. додаток)

Відеоапаратура та відеоматеріали

Презентації:

Відеофільми: «Догляд за немовлям», «Загальний масаж дітей 1 -2 роки життя», «Грудне вигодовування»

2. Тривалість вивчення теми

Тривалість вивчення теми: 6 ак.

Тривалість цього заняття: 6 ак.годин(270 хвилин)

3. Актуальність теми

Останні десятиліття залишаються актуальними захворювання, які у результаті дефіциту тих чи інших вітамінів, макро- і мікроелементів. Дефіцитні стани становлять важливу проблему в педіатрії. Серед них особлива увага приділяється рахіту. Дитячий рахіт є не тільки педіатричною проблемою, а й медико-соціальною т.к. має серйозні наслідки, що зумовлюють високу захворюваність дітей. Тяжкі форми рахіту в нашій країні зустрічаються відносно рідко завдяки підвищенню матеріального добробуту та культури населення, більш чіткому дотриманню санітарних та гігієнічних норм,профілактичних заходів.

Вивчення теми «Сестринський догляд при рахіті» робить внесок у формування таких компетенцій:

ОК 2. Організовувати власну діяльність, вибирати типові методи та способи виконання професійних завдань, оцінювати їх ефективність та якість.

ОК 6. Працювати в колективі та команді, ефективно спілкуватися з колегами, керівництвом, пацієнтами.

ОК 12. Організовувати робоче місце з дотриманням вимог охорони праці, виробничої санітарії, інфекційної та протипожежної безпеки.

ПК 2.3. Виконувати лікувальні втручання

ПК 2.1.Виконувати програму лікування пацієнтів із рахітом.

• ОСНОВНА МЕТА ЗАНЯТТЯ:з урахуванням теоретичних знань сформувати практичні вміння, виконувати маніпуляції, сформувати елементи компетенцій, формировать(профессиональные вміння, необхідні оволодіння наступними навчальними дисциплінами тощо.).

1. ЗАВДАННЯ ЗАНЯТТЯ:

• Навчальна: познайомити з особливостями сестринського догляду (це реалізація ПК) ПК 2.2 - ПК2.6
• Розвиваюча ( це реалізація ОК) - здатності складати та аналізувати
• (розвинути навички самостійноїроботи, сприяти розвитку пам'яті, вмінню виділяти головне, логіки, здібності до пошуку, переносити знання в нові умови, розумових процесів: аналізу, синтезу, порівняння, розумової активності, спостережливості, точності дій, вміння аналізувати свої помилки, встановлювати причинно-наслідкові зв'язки, викладати свої думки. сприяти мотивації…. )

Формування здатності організовувати власну

Діяльність оцінювати їх виконання та якість. ОК 2.

Формування здатності здійснювати пошук, аналіз та

Оцінку інформації, необхідної для постановки та

Вирішення професійних завдань, професійного та

Особистісного розвитку. ОК 4.

Виховна ( це реалізація ОК): ОК.1- ОК.14 та

(ПК):

ПК 2.8.

Формування професійно значимих якостей особистості через предмет

4. Цілі заняття

Формування здатності організовувати власну діяльність, вибирати типові методи та способи виконання професійних завдань, оцінювати їх виконання та якість. ОК 2.

Формування здатності здійснювати пошук, аналіз та оцінку інформації, необхідної для постановки та вирішення професійних завдань, професійного та особистісного розвитку. ОК 4.

Організовувати робоче місце з дотриманням вимог охорони праці, виробничої санітарії, інфекційної та протипожежної безпеки ОК 12

ОК 6. Працювати в колективі та команді, ефективно спілкуватися з колегами, керівництвом,пацієнтів.

Навчальна – реалізаціяОК, ПК

	Професійні якості	Можливості їх формування через
	Організованість	при організації раб.місця, підготовки до маніпуляції
	уважність, такт, відповідальність, терпіння, впевненість у собі.	при виконанні процедури, огляді пацієнта, спілкуванні один з одним
	Посидючість, акуратність, дбайливе ставлення до робочого місця, інструментів

ПК 2.1. Визначати програму профілактики пацієнтів із рахітом.

ПК 2.2. Визначати тактику ведення пацієнта.

ПК 2.3. Виконувати лікувальні втручання.

ПК 2.5. Здійснювати контроль за станом пацієнта.

завдання заняття		студент повинен знати	студент має вміти	студент повинен володіти
	Організовувати власну діяльність, вибирати типові методи та способи виконання професійних завдань, оцінювати їх ефективність при рахіті	Причини, механізм розвитку та фактори ризику розвитку рахіту. Основні методи профілактики, діагностики та лікування рахіту. спазмофілії, гіпервітаміноз Д	Визначити тактику ведення пацієнта з рахітом, гіпервітамінозом Д і здійснювати сестринський процес призначати лікування в межах професійної компетенції
	Працювати в колективі та команді, ефективно спілкуватися з колегами, пацієнтами (в умовах цієї теми). При рахіті		Надавати консультативну допомогу оточенню та сім'ї пацієнта. Взаємодіяти у лікувальній бригаді.
	Організовувати робоче місце з дотриманням вимог виробничої санітарії та інфекційної безпеки		Забезпечити інфекційну безпеку пацієнта та персоналу.
	Визначати тактику ведення пацієнта з рахітом.	Клінічні прояви рахіту (основні скарги, дані анамнезу, які можуть вказувати на розвиток саме рахіту)	Визначити тактику ведення пацієнта та призначати лікування у межах професійної компетенції.
	Виконувати лікувальні втручання за призначенням лікаря.	Принципи лікування та профілактики рахіту		виконувати необхідні маніпуляції
	Здійснювати контроль за станом пацієнта рахітом.	Ускладнення та принципи надання невідкладної допомоги при спазмофілії, гіпервітамінозі Д	Ускладнення та принципи надання невідкладної допомоги при спазмофілії, гіпервітамінозі Д, ларингоспазмі
	Оформляти медичну документацію	Оформляти медичну документацію	Оформляти медичну документацію

5. Мотивація

Знання та вміння, набуті на занятті, необхідні щодо інших тем, а також надалі при роботі з хворимипедіатричногопрофілю, що мають симптоми, подібними до таких

6. Міжпредметні та внутрішньопредметні зв'язки

7. Завдання для самопідготовки

Повторити пройдені теми:

АФО кісткової, нервової, м'язової, ендокринної систем

Обов'язкова:

Основна література для студентів

Святкіна К., Білогірська Є. Дитячі хвороби. - М.: Медицина, 1987.

Бісяріна В. Хвороби дитячого віку.-М.: Медицина, 1974.

Конспект лекції.

1. Ваш сімейний лікар. - М., 1992.

2. Дитячі хвороби за ред. А.М. Запруднова. - М., 1997.

3. Динамічний контроль за станом здорової дитини перших

3-х років життя під ред. В.М. Артем'єва. – Омськ, 1993.

4. Загальна лікарська практика. Том 1.-С-Пб., 1996.

Додаткова література.

Єжова Н., Русакова Е. Педіатрія.-Мінськ: вища школа, 2003.

Запитання для самопідготовки:

1 . Назвіть основні причини та сприятливі фактори розвитку рахіту.

2. Опишіть основні клінічні симптоми рахіту залежно

3. У чому

Полягає антенатальна та постнатальна профілактика рахіту?

7. Дайте визначення гіпервітамінозу Д.

8. Причини, механізм розвитку гіпервітамінозу Д.

9. Опишіть клінічні прояви гіпервітамінозу Д.

10.У чому полягає профілактика гіпервітамінозу Д.

11. Як надається допомога при невідкладних станах

12. Назвіть основні засади лікування гіпервітамінозу Д.

13. Сестринський процес при профілактиці та лікуванні рахіту.

Етапи планування та хід заняття.

	Етапи заняття	Мета діяч- ності методи- чеське обґрунтування)	Короткий зміст діяльності викладача	Короткий зміст діяльності студентів	Час (мін.)	Оснащення
	Організаційний Етап	Мобілізація учнів на роботу, активізація уваги.	Перевірка зовнішнього вигляду, наявності зошитів, готовності до занять	Підготовка до заняття. Бригадир повідомляє викладачеві про присутніх.		Бригадний журнал. Зошит мані- пуляцій, тестів
	Формулювання І обґрунтування теми, цілі заняття. План заняття.	Формування поло- мотиваційної діяльності	Пояснення актуальності Теми, цілей та задач заняття. Формулювання кінцевих результатів - заняття План заняття	Початок конспекту по темі, що вивчається		Див додаток- Ніє
	Попередній контроль знань	Виявлення вихідного рівня знань для підготовки до заняття.	Проведення тестування- За вивченим теоретичного матеріалу	Відповідають на запитання тестів		Див додаток- Ніє
	Формування нових умінь та навичок. Розучування практичних маніпуляцій. Повторення вже відомих навичок із теми «Здорова дитина»	Навчання практичним навичкам та вмінням відповідно цілями заняття. Закріплення відомих практичних навичок	Надання роздаткового матеріалу. Демонстрація практичних маніпуляцій. Інструктаж викладача. Коригуючий контроль.	Самостійна робота студентів: робота з розда- точним матеріалом, відпрацювання практичних маніпуляцій після пояснень пре- подавача		Див додаток- ня
	Застосування практично отриманих знань і умінь. Закріплення придбаних практичних навичок.	Перевірка ступеня оволодіння студентами практичними мані- пуляціями	Розучування під контролем викладача маніпуляцій студентами. Робота малими групами	Відпрацювання маніпуляцій на оцінку		Див додаток- Ніє
	Самостійна робота студентів	Допомагає засвоїти значення теми для подальшої роботи з надання профілактичної та лікувальної допомоги дітям	Організація рішення студентами ситуаційних Завдань та рольових, ділових ігор	Вирішення ситуаційних Завдань, рольових. ділових игр.Отрабати-ються всі етапи сестринського процесу		Див додаток- Ніє
	Заключний контроль	Узагальнення та закріплення вивченого матеріалу, контроль за засвоєнням знань	Проведення підсумкової тестової роботи з виставленням оцінки	Демонстрація при- придбаних на занятті знань у тестовій роботі		Див додаток- Ніє
	Підбиття підсумків Заняття	Висновки проведеного практичного заняття	Оцінка роботи студентів, підбиття підсумків, виставлення оцінок, домашнє завдання	Завершення конспекту, запис домашнього завдання ня		Див. додаток

Ділові ігри : після навчання практичним навичкам

студенти приступають до заключного етапу відпрацювання практичних навичок та вирішення завдань, ділових ігор. Суть, запропонованих студентам ділових ігор, полягає в наступному. Студентам пропонується розбитися на групи по 3 особи та обіграти такі ситуації:

1. Медсестра Наталія проводить патронаж до вагітної жінки Олени, яка дуже рада вагітності та ретельно стежить за своїм здоров'ям. Термін вагітності 36 тижнів. Олена просить розповісти та навчити її антенатальної профілактики рахіту у майбутньої дитини т.к. вона чула про серйозні наслідки рахіту….

До розмови приєднується мама Олени, згадує. що у дочки на 1 році був рахіт (перераховує симптоми) і що вона гірше розвивалася своїх однолітків

2. 25 червня Медсестра Наталія проводить патронаж до дитини 4-х місяців. Будинки з дитиною бабуся та дідусь. Мама у від'їзді. Скарги на зниження апетиту, відрижка, зап сонливий. Шкіра суха, із сіруватим відтінком. Після докладного розпитування бабусі та дідуся про режим дня, харчування, догляд, профілактичних заходівоприятіях, які проводять дитині, у медсестри з'являється припущення про причину

симптомів, що виникли. Вона передає інформацію дільничному лікарю та чекає на прихід лікаря.

Позакласна самостійна роботастудентів:

1. Написати реферат на тему «Аномалії конституції». Особливості сестринського догляду

2.Скласти експертну карту сестринського процесу при ексудативно-катаральному діатезі

6. Питання для самопідготовки студентів на цю тему до практичного заняття.

Дайте визначення рахіт.

Назвіть основні причини, що призводять до факторів

Механізм розвитку рахіту.

Опишіть основні клінічні симптоми рахіту в

Залежно від періоду захворювання та ступеня тяжкості.

Вкажіть лабораторні методи, які б підтверджували діагноз рахіт.

У чому полягає антенатальна та постнатальна, специфічна та

Неспецифічна профілактика рахіту.

Як проводиться лікування рахіту

У чому полягають особливості сестринського догляду при рахіті

Назвіть порушені потреби, проблеми при рахіті

Вкажіть сутність та причини розвитку спазмофілії.

Опишіть клінічні форми спазмофілії (приховані та

Явні).

Назвіть порушені потреби, проблеми при спазмофілії

Як надається невідкладна долікарська допомога

При ларингоспазму, судомах.

У чому полягають особливості сестринського догляду

При спазмофілії.

Дайте визначення гіпервітамінозу Д.

Причини, механізм розвитку гіпервітамінозу Д.

Опишіть клінічні прояви гіпервітамінозу Д.

У чому полягає профілактика гіпервітамінозу Д.

Назвіть основні принципи лікування гіпервітамінозу Д

Назвіть порушені потреби, проблеми при гіпервітамінозі Д

У чому полягають особливості сестринського догляду при гіпервітамнозі

7 . Навчальна карта самостійної роботи

Етапи самостійної роботи	Способи роботи	Запитання для самоконтролю
1. Організація робочого місця для маніпуляції №1	Приготувати все потрібне для маніпуляції №1	Що необхідно приготувати для виконання маніпуляції №1.
2.Виконання маніпуляції №1	Дивись алгоритм маніпуляції №1 Хвойно-солона ванна	1 Що лежить в основі розвитку рахіту. 2.Чим характеризуються зміни з боку нервової системи при рахіті 3. Яку дію має солено-хвойна ванна.
3. Організація робочого місця для маніпуляції №2	Приготувати все необхідне для маніпуляції №2	Що необхідно приготувати для виконання маніпуляції №2
4. Виконання маніпуляції №2	Дивись алгоритм маніпуляції №2 Проба Сулковича	1 Чим характеризуються зміни з боку кісткової, м'язової системи при рахіті 2.Як правильно дозувати та зберігати вітамін «Д» 3.Ускладнення при передозуванні вітаміну «Д»
5. Організація робочого місця для маніпуляції №3	Приготувати все необхідне виконання маніпуляції №3	1.Що необхідно приготувати для виконання маніпуляції №3
6. Виконання маніпуляції №3	Дивись алгоритм маніпуляції №3 Невідкладна допомога при ларингоспазмі	1.З чим пов'язаний розвиток спазмофілії 2. Що таке ларингоспазм 3.Ускладнення ларингоспазму
7. Організація робочого місця для маніпуляції №4	Приготувати все необхідне виконання маніпуляції №4	Що необхідно приготувати для виконання маніпуляції №4
8. Виконання маніпуляції №4 9. Організація робочого місця Для маніпуляції №5 10. Виконання маніпуляції №5	Дивись алгоритм маніпуляції №4 Надання невідкладної Допомоги при судомах Приготувати все необхідне виконання маніпуляції №5 Дивись алгоритм маніпуляції №5 Постановка газовідвідної трубки	1. Що таке судоми? 2.Ускладнення судомного нападу 3.Як вводяться протисудомні препарати? Що необхідно приготувати для виконання маніпуляції №5 1. Що таке метеоризм? 2.Клінічні ознаки метеоризму 3.Допомога при метеоризмі
11. Рольові ігри, вирішення ситуаційних завдань, тестів	Дивись роздатковий матеріал	Чому необхідно навчити родичів дитини

Самостійна робота виконується малими групами (по 2-3 особи)

Вид контролю:

Самоконтроль

взаємоконтроль

Контроль викладача

Попередній контроль: тестування, Заключний контроль:вирішення ситуаційних завдань, рольових ігор, тестування

8 . СМ. додаток

Контролююча програма

для виявлення вихідного рівня

для виявлення підсумкового контролю

9 (Основна література для студентів.

Тульчинська В., Соколова Н. Сестринський справа в педіатрії.-

Ростов-на-Дону: Фенікс, 2011.

Єжова Н.В Педіатрія, Підручник Н.В, Єжова, Є.М. Русакова.- :Онікс,

2010.-592стор.

Косирєв В.П Загальна та клінічна фармакологія: підручник

Для медичних училищ і коледжів.

/ Д Фенікс, 2010. - 477 с.

Севастьянова Н.Г Сестринська справа у педіатрії: Підручник-М. ФГЗУ;

«ВУНМЦ» Росздраву, 2008.

Конспект лекції.

Додаткова література.

Довідник медсестри з догляду. - М.: Медицина, 1974

Соколова Н., Тульчинська В. Сестринська справа в педіатрії. Практикум.-Р-н-Д: Фенікс

Єжова Н., Русакова Е. Педіатрія.-Мінськ: вища школа, 2003

Література для викладачів:

1Л.В Ерман. Довідник дільничного педіатра.- Спб 2010 167с. 2. Іванєєв М.Д. Первинна допомога та реанімація новонароджених. Практичний посібник. - С-Пб.. 2000

3. Дитячі хвороби за ред. А.М. Запруднова. - М., 1997.

4. Шабалов Н.П. Дитячі хвороби. - М., 2000 р

5. Вроджені інфекції: Навчальний посібник. Голубєва М.В. Баричова Л.Ю. Ставрополь 2013 .288с

6. Невідкладні стани при внутрішніх болезнях.Шайтор В.М. 2010 року.

7. Фарматека. Рецензований журнал

8. Невідкладні стани у дітей. Навчальний посібник під

Редакцією проф.Л.Ф.Казначеевой.Новосибірськ.2009.77с.

9.Доскін В.А.. Косенкова Т.В. Поліклінічна педіатрія. - М.,2002.

10.Тульчинська З.В. Соколова Н.Г. Сестринська справа в

Педіатрії. Ростов-на-Дону: Фенікс2001.

10.Додатки

Додаток 1

Вхідний тест

РАХІТ. СПАЗМОФІЛІЯ

Завдання: Вибрати правильну відповідь

1) Д

2) С, В, РР, К

3) В1, РР, А, К, В

3. Рахітом хворіють діти:

3) доношені із 3-х міс. до 2-х років, недоношені з 1-го міс.

гіпохромна анемія, зниження рівня кальцію та фосфору

2) лейкоцитоз, прискорене ШОЕ, еозинофілія

6. Для лікування та профілактики рахіту в меню необхідно ввести (дитині):

7. Початковий період рахіту триває від:

1) 3-5 днів до 1 міс.

2) 2-3 тижні до 2-3 місяців

3) 1-2 місяці до 1 року

1) рахіту.

2) омфаліту

3) сепсису

9. Ларингоспазм - це:

10. Спазмофілія буває:

1) явна та прихована

2) гостра та хронічна

«3»-3 помилки

«2»-4 помилки та більше

Додаток №2

Підсумковий контроль

ПРОГРАМОВАНИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ТЕМОЮ. "РАХІТ

У ДІТЕЙ"

1) у ранньому дитячому віці,

2) у дошкільному віці,

3) у шкільному віці.

1) білкового

2) жирового

3) мінерального

4) вуглеводного

1) дефіцит вітаміну Д,

2)характер вигодовування,

3)шлунково-кишкові захворювання,

4) інфекційні захворювання,

5) пора року,

6) клімат,

7) група крові,

8) спадковість.

1) нервова система,

2) кістково-м'язова система,

3) лімфатична система,

4) кровотворна система,

5) зв'язковий апарат.

1) надмірна пітливість,

2) блювання,

3) полохливість,

4) тривожний, неспокійний сон,

5) падіння маси тіла.

1)краніотабес,

2) звичні переломи кісток,

3) деформація голови,

4) пізнє та неправильне прорізування зубів,

5) деформація грудної клітки,

6) карликовий зростання.

7.Симтоми ураження м'язової системи та зв'язкового апарату

При рахіті:

1) біль у м'язах,

2) розбовтаність суглобів;

3) м'язова гіпотонія,

5) гіпертонус м'язів.

1) інкубаційний,

2) початковий,

3) продромальний,

4) розпал хвороби,

5) реконвалесценції

6) залишкових явищ.

А.Неспецифічна:

2)загартовувальні процедури,

3)дача вітамінуД,

4) масаж та гімнастика,

5) дотримання правил гігієни,

6)запобігання дитині від контактів з

Інфекційними захворюваннями.

Б.Специфічна:

1) дача препаратів вітаміну Д,

2) УФО-опромінення,

3) антибіотики,

4) сульфаніламіди.

10. Лікування рахіту

1) раціональне вигодовування,

2) дача препаратів вітаміну «Д»,

3) гормонотерапія,

4) полівітаміни,

5) солоні, хвойні ванни,

6) масаж, гімнастика,

7) жарознижувальні засоби.

Відповіді: Критерії оцінки:

«5»-1 помилка

1-1 «4»-2 помилки

3-1 2 3 4 5 6 «3»-3помилки

5-1 3 4

6-1 3 4 5

7-2 3 4

8-2 4 5 6

9-А-1 2 4 5 6

Б-1 2

10-1 2 4 5 6

Додаток №3

Алгоритм маніпуляцій

1. Алгоритм солено-хвойної ванни

2. Алгоритм проби Сулковича

3. Алгоритм надання невідкладної допомоги при ларингоспазмі

4. Алгоритм надання невідкладної допомоги при судомах

5. Алгоритм постановки газовідвідної трубки

Маніпуляція №1

Алгоритм проведення хвойно-сольових ванн на фантомі

Ціль:

Показання: підвищена нервова збудливість

Протипоказання: порушення цілісності шкірних покривів

Оснащення:

Можливі проблеми пацієнта:Негативний настрій для маніпуляції.

Послідовністьдій

Сольові ванни застосовують при лікуванні рахіту у дітей старше 6 міс. Для приготування сольової ванни 50-100 г морської абокухонної солі розчиняють у 10 л води. Тривалість ванн 3-10 хв. при t ° 36-37 °. Після ванни дитину обливають прісною водою. Курс лікування 15-20 ванн, 2-3 рази на тиждень. Протипоказані виснаженим та ослабленим дітям, а також при шкірних захворюваннях.

Хвойні ванни застосовують при підвищеній збудливості,безсоння , рахіть та гіпотрофії. Готують із розрахунку 1 столову ложку хвойного екстракту на 2 відра води. Тривалість ванн 5-10 хв. при t ° 35-36 °. Ванни проводять через день, курс лікування 20 ванн. При рахіті часто застосовують хвойно-сольові ванни (на 2 відра води 200 г солі і 1 стол. л. хвойного екст

Маніпуляція №2

Алгоритм проби Сулковича.

Ціль: виявити гіперкальціурію

Показання: прийом лікувальних доз вітаміну Д

Протипоказання: ні

Оснащення: Реактив Сулковича, пробірка, сеча пацієнта

Аналіз сечі за Сулковичем (Проба Сулковича) - якісний аналіз змістукальцію в сечі (рівня кальціурії ). Використовується впедіатрії як попередній тест виведення кальцію з сечею, або для контролю правильності підбору лікувальної дозивітаміну D з метою уникнути передозування. Запропоновано американським ендокринологом. Для аналізу по Сулковичу потрібна проба ранкової сечі дитини, зібрана натще (перед першим ранковим годуванням).

Оцінка отриманих результатів: негативний результат („-“) може свідчити про нестачувітаміну D у дітей, або пригіпопаратиреоз (при паралельному дослідженні крові визначаєтьсягіпокальціємія Нормальним вважається показник від „+“ до „++“. Результат „+++“ або „++++“ - говорить про надмірне виведення кальцію з сечею, наприклад пригіперпаратиреозі екскреція кальцію із сечею може досягати 200 мг/добу

Маніпуляція №3

Алгоритм надання невідкладної допомоги при ларингоспазму

Мета: відновити дихання

Інформувати

родичів про захворювання, про його зв'язок із рахітом

Заспокоїти матір та дитину

розстебнути одяг, що стискає

Обов'язково ввести внутрішньовенно глюконат кальцію 1.0 на рік життя

При зупинці серця провести непрямий масаж серця

Після відновлення дихання питво у вигляді чаю, фруктових соків

5-10% р-р хлориду кальцію всередину

Маніпуляція №4

Алгоритм надання невідкладної допомоги при судомах.

Мета: зняти судоми

Оснащення:

- препарати: седуксен 0.5% розчин, дроперидол 0,25% розчин,

ГОМК 20% розчин. Спирт70%

Шприц, голки

Рукавички

Бочкоподібний лоток, ватяні кульки

Роторозширювач

Укласти дитину на рівну м'яку поверхню

Звільнити від стискаючого одягу

Забезпечити доступ свіжого повітря

Ввести протисудомні препарати:

Седуксен 0,5% р - нар. 0,1 мл/рік життя або

Дроперидол 0,25% р-р - 0,1-0,2 мл/рік життя або

ГОМК 20% розчин –0,5 мл/кг

При неможливості внутрішньовенних ін'єкцій використовується

Як екстрений захід введення медикаментів у м'язи

Днина порожнини дна.Алгоритм:

Закидають голову хворого

У підпородочній області на середній лінії шукають

середину відстані між краєм нижньої щелепи та

під'язикової кісткою

У це місце внутрішньом'язово вводять седуксен (сумарний обсяг

Не більше 3 мл

Сестринський догляд при рахіті

Мета: не допустити розвитку вираженої клінічної картини захворювання, приєднання супутніх захворювань.

	Обґрунтування
1.Інформувати родичів про захворювання, можливі його наслідки
2.Забезпечити дитині повноцінне раціональне харчування з обов'язковим включенням до раціону продуктів, багатих вітамінами (особливо вітаміном Д), кальцієм	Рахіт-це полігіповітаміноз з переважним недоліком вітаміну Д, внаслідок чого відзначається схильність до зниження кальцію в організмі дитини
3. Забезпечити тривале перебування дитини на свіжому повітрі у «мереживній тіні дерев».	Забезпечується вироблення вітаміну Д у шкірі дитини під дією УФО. «Мережевий тінь дерев» затримує інфрачервоні промені попереджається перегрівання дитини.
4. Організувати щоденне проведення дитині масажу гімнастики.	При рахіті відзначається гіпотонія м'язів.
5. Провести заходи щодо профілактики приєднання супутніх захворювань.	Рахіт є несприятливим преморбідним станом.

Сестринський догляд при спазмофілії.

Мета: не допустити розвитку судом у дітей

План сестринських втручань	Обґрунтування
1. Інформувати родичів про захворювання, про його зв'язок із рахітом	Забезпечується право родичів на інформацію Родичі розуміють доцільність виконання всіх заходів догляду
2. Забезпечити дитині харчування із підвищеним вмістом кальцію	В основі розвитку спазмофілії лежить нестача кальцію
3. Виключити із раціону харчування коров'яче молоко	При прийомі коров'ячого молока порушується процес всмоктування кальцію у кишечнику.
4. Організувати охоронний режим дитині	Будь-який подразник може викликати напад судом у хворого на спазмофілію.
5. Забезпечити заходи щодо усунення рахіту	Спазмофілія – рахітична тетанія, тобто «немає спазмофілії без рахіту»

Ситуаційні завдання

1. На патронажі до дитини 2, 5 місяців, що недавно приїхала з Півночі, з'ясувалося, що хлопчик неспокійний, під час сну, годування, крику потіє, третій головою об подушку, волосся на голові протерлося, виражаючи

нне облисіння потилиці. Здригається при найменших звуках. Дитина знаходиться на штучному вигодовуванніотримує неадаптовані суміші.

Медичний діагноз: Рахіт, початковий період.

Завдання:

1.Виявити проблеми (справжні та потенційні).

2.Визначити цілі.

3.Скласти план догляду, спостереження.

2.Дитина 6 місяців спостерігається з приводу рахіту.

Вигодовування від народження штучне, побутові умови погані, рекомендації лікаря мама не виконує. Вітамін «Д» дає не регулярно, практично не гуляє з дитиною,

Прикорм у вигляді каш. У дитини раптово почалися судоми, знепритомнів. Обличчя бліде з ціанатичним відтінком. Судорожне посмикування м'язів обличчя, часом судоми всього тіла з витягненням кінцівок, особливо кистей та стоп. Дитина пастозна, надлишкового харчування, з вираженими проявами рахіту.

Завдання:

1.Пояснити, із чим пов'язаний стан дитини.

3.Визначити цілі

3. Дитині 3 місяці. На штучному вигодовуванні гуляє мало, масаж і гімнастику не отримує. Хлопчик став неспокійним, часто прокидається, здригається. На потилиці облисіння, краї великого тім'ячка податливі, піт має «кислий» запах.

Завдання:

2.Виявити проблеми (справжні та потенційні).

3.Визначити цілі.

4. 15 липня на патронажі до дитини 6 місяців медсестра з'ясувала, що останнім часом дитина стала дратівливою, неспокійною. Апетит знизився, часто повторюється блювання. У масі не додав. З'явилася схильність до закрепів, субфебрильна температура. Велике тім'ячко закрилося. Зі слів мами режим дня дотримується, дитина гуляє на свіжому повітрі багато.

Вигодовування штучне, отримує адаптовані суміші. Тиждень тому закінчено курс УФО, а зараз дитина приймає вітамін Д спиртовий розчин, причому при огляді флакона з вітаміном Д він виявився відкритим на світлі.

Завдання:

1.Пояснити із чим пов'язаний стан дитини.

2.Виявити проблеми (справжні та потенційні).

3.Визначити цілі.

4.Скласти план догляду, спостереження.

5.Дитина 11 місяців надійшла до стаціонару з діагнозом: явна спазмофілія, ларингоспазм. Рахіт II підгострий перебіг, період репарації. З'ясувалося: під час плачу дитина раптово посиніла і знепритомніла, витягнувши ніжки та ручки. Мати піднесла його до відкритої кватирки. Дихання відновилося. Прийшов до тями, ціаноз, судоми через 2-3 хвилини зникли.

З анамнезу відомо: дитина із 1 міс. знаходиться на штучному вигодовуванні, отримує неадаптовані суміші, прикорм переважно кашами, соки, фрукти та овочі отримує вкрай рідко. Прогулянки нерегулярні. При огляді виражені симптоми рахіту, періоду репарації, підвищена нервово-м'язова збудливість.

Завдання:

1.Пояснити із чим пов'язаний стан дитини.

3.Визначити цілі.

6.Дільнична медсестра на патронажі у дитини 3, 5 місяців. При сестринському обстеженні виявлено, що дитина народилася вчасно, вагітність та пологи протікали без особливостей. Спадковість не обтяжена. На грудному вигодовуванні до 2-х місяців, далі штучне вигодовування цілісним коров'ячим молоком та сумішами. В останні 2 тижні дитина стала неспокійною, примхливою, сон тривожний, з'явилася пітливість. При огляді шкірні покриви бліді, вологі, краї великого тім'ячка податливі, облисіння потилиці.

Завдання:

1.Пояснити із чим пов'язаний стан дитини.

2.Виявити проблеми (справжні, потенційні, пріоритетні).

3.Визначити цілі.

4.Скласти план догляду, спостереження.

7.Дитина 1 року отримує вітамін Д вітамінними поштовхами. Вчора з'явилося блювання. Вночі погано спав. Зранку відзначалися короткочасні судоми. Лікарем швидкої допомоги поставлено діагноз гіпервітаміноз Д.

Завдання:

1.Пояснити із чим пов'язаний стан дитини.

2.Виявити проблеми (справжні, потенційні, пріоритетні).

3.Визначити цілі.

4.Скласти план догляду, спостереження.

8. Медсестра на активному відвідин до дитини 1 року після виклику невідкладної допомоги. Зі слів матері з вечора з'явилося незвичайне напружене становище рук, дитина скрикувала, синіла. Лікарем невідкладної допомоги поставлено діагноз спазмофілії. Під час огляду виражені прояви рахіту: «чітки», «браслетки», «квадратний» череп. З'ясувалося, що рекомендації лікаря щодо лікування рахіту виконувались недбало, вітамін Д дитина отримувала не регулярно, на вулиці буває мало.

Завдання:

1.Пояснити із чим пов'язаний стан дитини.

2.Виявити проблеми (справжні, потенційні, пріоритетні).

3.Визначити цілі.

4.Скласти план догляду, спостереження

9. Дівчинка 10 місяців, яка страждає на рахіт, під час гри заплакала, потім видала звучний, стогін вдих типу «півнячого крику», після чого зупинилося дихання і дівчинка впала. Медсестра, що прибігла, побачила у дівчинки невеликі судомні посмикування кінцівок.

Завдання:

1.Пояснити з чим пов'язаний стан дитини.

2.Виявити проблеми (справжні, потенційні, пріоритетні).

3.Визначити цілі.

4.Скласти план догляду, спостереження.

10. На профілактичному прийомі бабуся з однорічним онуком, якого забрала від батьків п'яниць. Скаржиться на те, що дитина млява, адинамічна, погано їсть, сон порушений, відстає у розвитку від своїх однолітків. Вигодовується в основному неадаптованими сумішами та кашами, безладно. Не гуляє, масаж та гімнастику не отримував.

Під час огляду: Маса тіла зараз 8 кг (при народженні 3 кг). Дитина млява, крик слабкий. Шкірні покриви бліді, тургор тканин знижений. Виражена пітливість, піт має кислуватий запах. М'язи гіпотонічні. Привертає увагу облисіння і сплощення потилиці, виступаючі лобові і тім'яні горби, деформована грудна клітина (груди «шевця»), симптом «чіток», симптом «браслеток». Зубів-2. Ноги О-подібної форми. Дихання пуерильне, хрипів немає, ЧД 35 хв. Тони серця ритмічні, систолічний шум на верхівці, ЧСС 120 хв. Живіт великий, «жабен». Метеоризм. Печінка +2,5 см із-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Стула під час огляду немає, сечовипускання не порушено.

Психомоторний розвиток: стоїть за підтримки, але не переступає. Самостійно не сідає. Здебільшого лежить. Вимовляє окремі склади.

Завдання:

1.Пояснити із чим пов'язаний стан дитини.

2.Виявити проблеми (справжні, потенційні, пріоритетні).

3.Визначити цілі.

4.Скласти план догляду, спостереження.

11. Відвідування дільничної медсестри до дитини 10 місяців, яка страждає на рахіт. Дівчинка під час огляду заплакала, потім видала звучний вдих типу «півнячого крику», після чого з'явився ціаноз, холодний піт.

Завдання:

1.Пояснити із чим пов'язаний стан дитини.

2.Виявити проблеми (справжні, потенційні)

3.Визначити цілі.

4.Скласти план догляду, спостереження.

Зразок розв'язання задачі:

Стан дитини пов'язаний з розвитком ларингоспазму (явна форма спазмофілії). Провокацією став плач дитини під час огляду.

Проблеми справжні:

порушення дихання (ларингоспазм)

Проблеми потенційні:

Повторення нападу

Летальний результат

Надання невідкладної допомоги при ларингоспазму

Мета: відновити дихання

1.Заспокоїти матір та дитину

-укласти дитину на рівну поверхню

-розстебнути одяг, що стискає

-Забезпечити доступ свіжого повітря

-Створити спокійну обстановку

-обличчя і тіло дитини побризкати холодною водою

- викликати подразнення слизової оболонки носа (лоскотати ватним джгутиком, подути в ніс, піднести нашатирний спирт,

-застосувати рефлекторний вплив на корінь язика та

задню стінку глотки (шпателем натиснути на корінь язика)

- за необхідності провести штучне дихання до першого вдиху

-Обов'язково ввести внутрішньовенно глюконат кальцію 1.0 на рік життя

-При зупинці серця провести непрямий масаж серця

-.Після відновлення дихання питво у вигляді чаю, фруктових соків

- після відновлення дихання провести киснедотерапію

-5-10% розчин хлориду кальцію всередину

-У дієті кисломолочні суміші, збільшити кількість овочевого пюре,

-Через 3-4 дні після прийому препаратів кальцію та зникнення ознак спазмофілії проводити протирахітичне лікування

12. Дільнична медсестра на патронажі до дитини 4-х місяців, яка отримує специфічне лікування препаратом вітаміну «Д» з приводу рахіту з'ясувала, що дитина останніми днями стала неспокійною, часто прокидається, відмовляється від їжі, зригує, стілець нестійкий. При контролі дачі препарату з'ясувалося, що мама дає дитині 0,5% спиртовий розчин ергокальциферолу по 2 краплі щодня замість олійного розчину вітаміну Д.

Завдання:

1.Пояснити із чим пов'язаний стан дитини.

2.Виявити проблеми (справжні та потенційні).

3.Визначити цілі.

4.Скласти план догляду, спостереження.

Зразок розв'язання задачі

1. Погіршення стану дитини пов'язане з передозуванням препарату вітаміну Д, тому що 1 крапля спиртового розчину вітаміну Д становить 4000 МО

2.справжні проблеми

занепокоєння

зниження апетиту

зригування

нестійкість стільця

3. Потенційні проблеми

відставання у фізичному та психомоторному розвитку, ризик розвитку кальцинозу, пієлонефриту

• 13. Дитині 10 місяців, маса тіла при народженні 3,200г. Нині маса 9,200г. З 3-х місяців на штучному вигодовуванні. Отримує неадаптовані суміші. При огляді дитина млява, апетит знижений, сон порушено. У дитини занепокоєння, виражена потовиділення з кислим запахом. Голова квадратної форми, скошена потилиця Велике тім'ячко 3,0х3,0 см., Краї м'які. Краніотабес.Зубов 2. На ребрах «чітки», в області променево-зап'ясткових суглобів «браслетки», на фалангах пальців «нитки перлів». Виражена м'язова гіпотонія, "розбовтаність" суглобів, Х-подібні гомілки. Дитина практично не сідає самостійно, сидить не впевнено, встає з підтримкою, не ходить. При розпитуванні з'ясувалося, що призначення лікаря щодо рахіту не виконуються. Медичний діагноз: рахіт III, період розпалу, підгострий перебіг.

1. Виявити порушені потреби.

2.Виявити проблеми (справжні, потенційні, пріоритетні).

3.Визначити цілі.

4.Скласти план догляду, спостереження

Зразок розв'язання задачі

Порушені потреби

-Є

-Виділяти

-спати

-Бути чистим

-рухатися

-Бути здоровим

Проблеми справжні

пітливість

занепокоєння

порушення сну

метеоризм

зниження апетиту

порушення прорізування зубів

відставання у психомоторному розвитку

Проблеми пріоритетні

занепокоєння

зниження апетиту

метеоризм, порушення сну

пітливість

Проблеми потенційні

прогресування рахіту

прогресування затримки психомоторного та фізичного розвитку

приєднання інтеркурентних захворювань

Проблема	Ціль	План спостереження та догляду	Оцінка
1.Пітливість	Зменшити пітливість	1. Організувати режим дня (прогулянки, масаж, гімнастику, оберігати дитину від протягів та переохолодження). 2. Регулярна зміна білизни. 3.Дієта - застосовувати тільки адаптовані суміші, що містять вітамін Д 4.Проводити хвойно-сольові ванни	Пітливість зменшилась
2.Занепокоєння, порушення сну	Нормалізація сну	1. Організувати режим дня з частими прогулянками, сном на повітрі. Оберігати сон дитини (виключити шум). Частіше перестилати постіль, міняти білизну 2. Перед сном проводити гігієнічну та заспокійливу ванну.	Дитина засинає швидко. Сон спокійний, звичайний тривалості.
3.Метеоризм	Зменшення здуття живота, відходження газів. Регулярний стілець	1. Перед годуванням викладати дитину на живіт на 5-7 хвилин. Проводити легкий масаж живота за годинниковою стрілкою. 2Проводити гімнастику 3.При скупченні газів застосовувати газовідвідну трубку. 4. За призначенням лікаря використовувати вітрогонні засоби (фітозбори)	Гази та стілець відходять регулярно, здуття живота не спостерігається
4.Порушення прорізування зубів	Нормалізувати терміни порядок та прорізування зубів	1.Дієта - в раціоні необхідні овочеве пюре, соки, жовток, м'ясне пюре. 2.Тривале перебування на повітрі, 3. Навчити матір та контролювати прийом вітаміну Д (кратність, дозування) 4. Дати направлення на пробу Сулковича. Пояснити матері необхідність контролю кальцію у сечі.	Терміни та порядок прорізування зубів нормалізуються
5. Відставання у психомоторному розвитку	Психомоторний розвиток буде відповідати віку дитини	1.Ретельно оцінити психомоторний розвиток дитини 2. Організувати режим дня (масаж, гімнастика, прогулянки, виклади на живіт, частіше викликати комплекс пожвавлення, брати дитину на руки, співати, розмовляти з ним) 3.Оберігати ретельно сон дитини (провітрювання кімнати перед сном, виключити гучні ігри перед сном). 4.Навчити батьків проведенню масажу, гімнастики, лікувальних ванн (хвойні, сольові), що нормалізують нервову систему. 5.При необхідності організувати консультацію невропатолога.	Психомоторний розвиток дитини відповідає віку

Програми.

I - варіант

Вхідний тест

РАХІТ. СПАЗМОФІЛІЯ

Завдання: Вибрати правильнийодин чи кілька

правильних відповідей:

1. Симптомами початкового періоду рахіту є:

1) занепокоєння, підвищення температури

2) занепокоєння, пітливість, підвищення температури

3) занепокоєння, пітливість, полохливість, здригання уві сні

4) деформація нижніх кінцівок

2.Причиною виникнення рахіту є дефіцит вітамінів:

1) Д

2) С, В, РР, К

3) В1, РР, К, В

4) А, Е

3. Рахітом хворіють діти:

1) доношені з 1-го міс. життя

2) недоношені із 3-х міс. до 2-х років

3) доношені із 3-х міс. до 2-х років,

4) недоношені з 1-го міс. життя

4. Для періоду розпалу рахіту характерні:

1) пітливість, «облисіння потилиці»

2) збільшення тім'яних і лобових пагорбів, "О" та "X"-подібне

викривлення ніг, «груди шевця», краніотабес

3) карликовість, ларингоспазм, еклампсія

4) податливість країв тім'ячків

5. У період розпалу рахіту у хворого в крові відзначається:

1) гіпохромна анемія, зниження рівня кальцію та фосфору

2) лейкоцитоз, прискорене ШОЕ

3) підвищення рівня цукру, білірубіну

4) еозинофілія

6. Для лікування та профілактики рахіту в меню дитини

необхідно ввести:

1) м'ясний бульйон, чорну ікру, оселедець івасі, яєчний жовток

2) грудне молоко, овочеве пюре, яєчний жовток, сир

3) грудне молоко, кислі суміші, овочеве та

фруктове пюре, яєчний жовток, трісковий жир

4) рисову, манну каші

7. Початковий період рахіту триває:

1) від 3-5 днів до 1 міс.

2) від 2-3 тижнів до 2-3 місяців

3) від 1-2 місяців до 7 МІСЯЦІВ

4 ) ВІД 1-2 МІСЯЦІВДО1 рік

8. Спазмофілія проявляється на тлі:

1) рахіту.

2) омфаліту

3) сепсису

4 ) асфіксії

9. Ларингоспазм - це:

2) скорочення мімічних м'язів, судоми

10. Спазмофілія буває:

1) явна та прихована

2) гостра та хронічна

3) підгостра та рецидивуюча

4) вроджена та набута

Еталони відповідей: Критерії оцінок:

1-3 2-1 3-3 4-2 5-1 «5»-1помилка

6-2 7-2 8-1 9-1 10-1» «4»-2 помилки

«3»-3 помилки

«2»-4 помилки та більше

Тема

II - варіант

8.2.2 Фронтальне опитування

Викладач проводить опитування студентів з поданих питань, корегує та доповнює відповіді.

Контрольні питання:

1. Назвіть основні причини та сприятливі фактори розвитку рахіту.

2. Опишіть основні клінічні симптоми рахіту залежно

від ступеня тяжкості захворювання.

3. У чому полягає антенатальна та постнатальна профілактика рахіту?

4. Як проводиться лікування рахіту?

5. Зазначте причини розвитку спазмофілії.

6. Назвіть клінічні форми спазмофілії, напишіть їх прояви.

7. Як надається долікарська допомога при невідкладних станах

при ларингоспазмі, "гіпервітаміноз Д, судомах?"

8. Назвіть основні засади лікування гіпервітамінозу Д.

8.3.1 Робота над поняттями (реалізація конкретних завдань)

Самостійна робота: заповнення таблиць з диференціальної діагностики спазмофілії (ларингоспазм), СЛТР. Рахіт, рахітоподібні захворювання

8.3.2 Вирішення ситуаційних завдань (реалізація конкретних завдань)

8.3.3 Відпрацювання маніпуляцій (реалізація конкретних зад

8.4.1 Підбиття підсумків заняття

Викладач підбиває підсумки роботи кожного студента, відповідає на запитання. Звертає увагу студентів на основні недоліки діяльності студентів, даються рекомендації.

Підсумковий контроль

ПРОГРАМОВАНИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ТЕМОЮ.

"РАХІТ У ДІТЕЙ"

1.Рахіт-захворювання починається:

1) у ранньому дитячому віці,

2) у дошкільному віці,

3) у шкільному віці.

2.Рахіт характеризується порушенням обміну речовин:

1) білкового

2) жирового

3) мінерального

4) вуглеводного

3. Фактори, що привертають до розвитку рахіту:

1) дефіцит вітаміну Д,

2) характер вигодовування,

3) шлунково-кишкові захворювання,

4) інфекційні захворювання,

5) пора року,

6) клімат,

7) група крові,

8) спадковість.

4. Системи та органи, що зазнають змін при рахіті:

1) нервова система,

2) кістково-м'язова система,

3) лімфатична система,

4) кровотворна система,

5) зв'язковий апарат.

5.Симптоми ураження нервової системи при рахіті:

1) надмірна пітливість,

2) блювання,

3) полохливість,

4) тривожний, неспокійний сон,

5) падіння маси тіла.

6.Симптоми ураження кісткової системи при рахіті:

1) краніотабес,

2) звичні переломи кісток,

3) деформація голови,

4) пізніше і неправильне прорізування зубів,

5) деформація грудної клітки,

6) карликовий зростання.

7.Симтоми ураження м'язової системи та зв'язкового апарату при рахіті:

1) біль у м'язах,

2) розбовтаність суглобів;

3) м'язова гіпотонія,

4) запізнення рухових умінь,

5) гіпертонус м'язів.

8. Які періоди рахіту Вам відомі?

1) інкубаційний,

2) початковий,

3) продромальний,

4) розпал хвороби,

5) реконвалесценції

6) залишкових явищ.

9.Профілактика рахіту у дітей:

А. Неспецифічна:

2) процедури, що гартують,

3) дача вітамінуД,

4) масаж та гімнастика,

5) дотримання правил гігієни,

6) захист дитини від контактів з інфекційними
захворюваннями.

Б. Специфічна:

1) дача препаратів вітаміну Д,

2) УФО-опромінення,

3) антибіотики,

4) сульфаніламіди

10. Лікування рахіту:

1) раціональне вигодовування,

2) дача препаратів вітаміну «Д»,

3) гормонотерапія,

4) полівітаміни,

5) солоні, хвойні ванни,

6) масаж, гімнастика,

7) жарознижувальні засоби

Відповіді: Критерії оцінки:

«5»-1 помилка

1-1 «4»-2 помилки

3-1 2 3 4 5 6 «3»-3помилки

4-1 2 4 5 «2»-4помилки і більше

5-1 3 4

6-1 3 4 5

7-2 3 4

8- 2 4 5 6

9 -А-1 2 4 5 6 Б-21

10-1 2 4 5 6

.

)

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Державна бюджетна освітня установа середньої професійної освіти «міста Москви

«Медичний коледж №8

Департаменту охорони здоров'я міста Москви»

Курсова робота

Тема: Роль дільничної медичної сестри у профілактиці рахіту у дітей

Вступ

Глава 1. Теоретична частина

1.1 Що таке рахіт

1.2 Профілактика рахіту у дітей

1.3 Функціональні обов'язки медичної сестри у профілактиці рахіту

Глава 2. Практична частина

Висновок

Список литературы

Вступ

Актуальність обговорюваної проблеми полягає в тому, що рахіт є не тільки педіатричною, а й медико-соціальною проблемою, оскільки має серйозні наслідки, що зумовлюють високу захворюваність дітей, хоч і існує багато способів профілактики рахіту у дітей, але таких хворих не менше.

Розділ 1. Теоретична частина

1.1 Що таке рахіт

Рахіт(rhahis - спинний хребет) - хвороба організму, що зростає, сутністю якої є порушення обміну електролітів, в першу чергу фосфорно-кальцієвого, розлади формування скелета і функцій ряду внутрішніх органівта систем. Рахіт слід віднести до соціальних хвороб, оскільки частота і тяжкість його визначаються соціально-економічними та гігієнічними умовами життя, загальним культурним рівнем населення, вигодовуванням дитини. Рахіт особливо поширений у країнах з помірним кліматом. У Європі серед незабезпечених верств населення рахіт донедавна спостерігався у 90 % дітей, в заможних сім'ях - у 30 - 40 %. Тяжкі форми захворювання зникли завдяки значно збільшеному матеріальному та культурному рівню населення, профілактичним та лікувальним заходам, що широко проводяться в державному масштабі. Незважаючи на відсутність тяжких форм захворювання, рахіт залишається однією з найважливіших форм патології дітей раннього віку, оскільки середньотяжкі і легкі форми захворювання значно змінюють реактивність дитячого організму. У дітей, хворих на рахіт, частіше виникають захворювання органів дихання та травлення, відзначається схильність до більш важкого, часто ускладненого перебігу інфекційних процесів, що нерідко переходять у хронічні форми. При середньотяжкому та тяжкому перебігу рахіту діти відстають у розвитку: пізно починають сидіти, стояти, затримується розвиток психіки. Рахіт був відомий у давнину, проте перші описи клініки та патологічної анатомії були дані тільки в XVII столітті англійським анатомом і ортопедом F. Glisson (1650). Надалі клінічна симптоматологія була доповнена С. Ф. Хотовицьким (1847), А. А. Киселем (1887). Особливості фосфорно-кальцієвого обміну в дітей віком при рахіті вивчені І. А. Шабадом (1909 - 1915); питання етіології, клініки та особливості обміну речовин - Г. Н. Сперанським, М. С. Масловим, Є. М. Лепським, П. С. Медовіковим, А. Ф. Туром та ін.

Етіологія рахіту.

Недолік кальциферолу (вітаміну D) в організмі є одним із основних, але не єдиним етіологічним фактором рахіту. Захворювання розглядається як результат невідповідності між високою потребою зростаючого організму у фосфорі та кальції та недостатністю систем, що забезпечують їх доставку (В. П. Спіричов, 1977).

Підставою для даного трактування послужили отримані останніми роками нові наукові дані, згідно з якими специфічна дія кальциферолу здійснюється не одержуваним з їжею або синтезованим у шкірі вітаміном, а продуктами його обміну – активними метаболітами.

Важливі, а часом і визначальні фактори протягом метаболічного циклу кальциферолу в організмі дитини: недоношеність, токсикоз вагітності, багатоплідна вагітність , Штучне і змішане вигодовування, неповноцінне харчування, порушення функції печінки, нирок, харчового каналу вродженого або набутого характеру, погані умови побуту та догляду і, можливо, спадкова схильність (І. Н. Усов, 3. А. Станкевич, 1980). Згідно з аліментарною теорією, кальциферол надходить в організм з їжею (ергокальциферол), згідно з світловою теорією, - синтезується в шкірі дитини (холекальциферол). У природі є кілька форм кальциферолу. Найбільш активними є ерго-(вітамін D2) та холекальциферол (вітамін D3). Холекальциферол синтезується в шкірі дитини під впливом ультрафіолетових променів з його провітаміну дегідрохолестерину, який є в крові капілярів шкіри та епідермісу. Ергокальциферол - синтетичний препарат, що отримується шляхом опромінення ергостерину ультрафіолетовими променями. Всмоктування кальциферолу відбувається у тонкій кишці як омолату холекальциферол, а всмоктування сприяє жовч. У печінку кальциферол надходить у зв'язаному вигляді з білком-носієм – а-глобуліном. Під впливом 25-гідроксилази ергокальциферол у мікросомах печінки перетворюється на 25-оксиергокальциферол (25-OH-D2), а холекальциферол - на 25-оксихолекальциферол (25-OH-D3). Це транспортні форми кальциферолу. Вони переносяться плазмою крові за допомогою спеціального 25-ОН-03-зв'язуючого білка, що відноситься до фракції 7-глобулінів, і є першими метаболітами кальциферолу, активнішим за нього в 1,5 - 2 рази. У мітохондріях епітеліальних клітин ниркових канальців під впливом ферменту 1-а-гідроксилази відбувається окислення 25-гідроксихолекальциферолу в 1,25-дигідроксихолекальциферол, який активніше кальциферолу в 5 - 10 разів і 25-ОН-оксихолекальциферолу. Депонування кальциферолу більшою мірою відбувається у жировій та м'язовій тканині, ніж у печінці. Холекальциферол та його метаболіт 25-OH-D3 в організмі позбавлені біологічної активності. l,25-OH-D3 і D2 є основною формою, що володіє гір моноподібною дією. Вони впливають на всмоктування кальцію шляхом синтезу специфічного кальційзв'язуючого білка (КСБ), його точка застосування - щіткова облямівка клітин слизової оболонки тонкої кишки. Для підтримки нормального обміну кальцію та фосфору у дітей достатньо утворення 0,5 – 1 мкг 1,25-діоксикальциферолу на день, що забезпечується 200 – 400 MF. ергокальциферолу. Метаболічний цикл, у результаті якого посилюється всмоктування кальцію, триває 8 - 10 год. Синтез 1,25-OH-D суворо регулюється і залежить від вмісту в крові 1,25-OH-D, кальцію, фосфору та паратгормону. Перші три фактори гальмують, а останній стимулює синтез 1,25-OH-D. Як освіта активних форм кальциферолу, і їх функція підтримки нормального обміну кальцію залежить від багатьох ферментів, транспортних і структурних білкових систем, у функціонуванні яких активні форми кальциферолу виконують роль важливих компонентів. Рахіт можна розглядати не тільки як дефіцит кальциферолу, але і як невідповідність між високою потребою кальцію та фосфору та недостатнім надходженням їх в організм. Давно було зазначено, що взимку та восени рахіт прогресує, влітку та навесні настає спонтанне одужання. Міські діти хворіють на рахіт частіше, оскільки насичене пилом повітря міст затримує ультрафіолетові промені. Найбільшу антирахітичну активність мають ультрафіолетові промені сонячного спектру з довжиною хвилі 150 - 213 нм. Проте більшість цих променів поглинається атмосферою. Влітку в середній смузі поверхні землі досягають промені з довжиною хвилі не коротшими за 290 нм. Взимку через низьке стояння сонця – 305 нм. Промені з довжиною хвилі менше 253 нм не досягають поверхні землі у природних умовах і відтворюються лише ртутно-кварцовою лампою. З цього погляду велике значення для профілактики рахіту має планування міст (достатні інтервали між будинками, чергування будинків та озеленених ділянок), що забезпечує велику інсоляцію. Провітамін холекальциферолу - дегідрокальциферол міститься в клітинах епідермісу та в крові капілярів шкіри. Ультрафіолетові промені проникають на глибину в 1 мм і, впливаючи на клітини епідермісу та кров капілярів шкіри, переводять провітамін у холекальциферол. У 1919 р. лікар. До. Huldschinsky показав можливість лікування хворих на рахіт опромінення ультрафіолетовими променями ртутно-кварцової лампи. Надалі було доведено, що опромінення харчових продуктів, що містять стерини, надає їм антирахітичну активність. При штучному вигодовуванні діти частіше хворіють на рахіт, що певною мірою пов'язано з недостатнім засвоєнням мінеральних речовин з коров'ячого молока. Незважаючи на те, що в коров'ячому молоці в 3 - 4 рази більше солей фосфору і кальцію, ніж у жіночому, засвоюються вони гірше. Так, з жіночого молока засвоюється 70% кальцію, з коров'ячого – 30%, фосфору з жіночого молока – 50%, з коров'ячого – 20 – 30%. У жіночому молоці фосфор і кальцій містяться в оптимальних для засвоєння співвідношеннях. Призначення коров'ячого молока збільшує потребу в ергокальциферолі. Рахіт частіше розвивається у дітей, які перебувають переважно на борошняному харчуванні. Це тим, що фітинова кислота з кальцієм, що міститься в злаках, утворює нерозчинну сіль - фітінат кальцію. У дріжджовому хлібі вміст фітинової кислоти менше 2 - 3 разу завдяки життєдіяльності дріжджових грибів. Природними джерелами кальциферолу є такі продукти: жир тріски, яєчний жовток, печінка риб і птахів, ікра, вершкове масло та ін. Кальциферол відноситься до жиророзчинних вітамінів, вміст його вище в жирі внутрішніх органів, ніж у підшкірній клітковині. Кальциферолом багаті також омуль, лосось, івасі, морські окуні, скумбрія. Особливо багата на вітамін ікра риб. Природне вигодовування не запобігає можливості захворювання дитини на рахіт. У жіночому молоці кальциферолу мало. Найменша захворюваність на рахіт дітей на природному вигодовуванні пояснюється, мабуть, тим, що електроліти в грудному молоці знаходяться в оптимальних корелятивних співвідношеннях, що зменшує потребу в кальциферолі. Збагачення жіночого молока кальциферолом досягається опроміненням жінки, що годує ультрафіолетовими променями або призначенням їй препаратів кальциферолу. Причиною розвитку рахіту можуть бути і фактори ендогенного порядку. Недоношені діти майже в 100% випадків хворіють на рахіт, що, очевидно, пов'язано з недостатньою активністю ферментних і транспортних систем і накопиченням мінеральних солей і кальциферолу в період внутрішньоутробного життя. Надалі у зв'язку з посиленим зростанням недоношені діти мають підвищену потребу в кальциферолі. Рахітом хворіють діти переважно від трьох місяців до двох років, тобто під час посиленого зростання. Захворювання, у яких відзначається ацидоз (гострі респіраторні захворювання, пневмонія, диспепсія), сприяють розвитку рахіту. Розвитку дефіциту кальциферолу сприяють порушення режиму дітей, недостатнє перебування на свіжому повітрі, недостатнє природне ультрафіолетове опромінення, нераціональне харчування.

Патогенез рахіту.

Основним процесом при рахіті є порушення фосфорно-кальцієвого обміну внаслідок диспропорції вмісту їх у їжі, порушення всмоктування, недостатності кальциферолу та порушення його обміну в організмі, порушення низки регуляторних систем, гормональних зрушень в активності паращитовидних (паратгормон) та щитовидної (тиреокальцитон) обмінні процеси. Вплив кальциферолу на організм дитини багатогранний. Кальциферол активізує функцію остеобластів, посилює всмоктування фосфору та кальцію в кишках, реабсорбцію фосфатів у канальцях нирок. Дефіцит кальциферолу призводить до порушення фосфорно-кальцієвого обміну, зниження рівня фосфору і кальцію в крові, порушення кісткоутворення та звапніння кісток (І. А. Шабад, К. А. Святкіна). Недостатність кальцію є пусковим механізмом розвитку патологічних змін. Причини гіпокальціємії і, отже, фактори, що привертають до рахіту, такі: недостатнє надходження кальцію з їжею, зв'язування кальцію в кишках, втрата кальцію при стеатореї (целіакія, муковісцидоз), втрата кальцію при ідіопатичній гіперкальціурії і т. д. Гідроксиловані кальциферолу входять до багатокомпонентної системи, що забезпечує оптимальний рівень кальцію в крові. Крім метаболітів в систему входять ферментні та транспортні кальційзв'язуючі білки, а також два гормони - тиреокальцитонін та паратгормон, АТФ, іони натрію та фосфору, лимонна кислота. Основною функцією паратгормону є регуляція вмісту кальцію у крові. Гіпокальціємія та ацидоз стимулюють функцію паращитовидних залоз. Підвищена кількість паратгормону сприяє вимиванню кальцію з кісток та виведенню кальцію та фосфору із сечею. Парагтормон стимулює функцію остеокластів, що руйнують стару кістку, сприяє вимиванню кальцію з кісток та підвищенню його рівня крові. Кальциферол та паратгормон діють на фосфорно-кальцієвий обмін як антагоністи. Кальциферол зменшує інкрецію паратгормону, ацидоз та гіповітаміноз сприяють посиленню її. Підвищення вмісту кальцію в плазмі стимулює вироблення тиреокальцитоніну, який знижує рівень кальцію в крові за рахунок блокади резорбції кістки і посилення мінералізації скелета. При цьому зменшується всмоктування кальцію в кишках та виділення його із сечею. Тиреокальцитонін є певною мірою антагоністом паратгормону. Накопичення кальцію в крові пригнічує синтез 1,25-OH-D у нирках, інгібітором якого є також тиреокальцитонін, стимулятором – паратгормон та аденозинмонофосфат (АМФ). Гіпокальціємія, що виникає під впливом тиреокальцитоніну, стимулює вироблення паратгормону, який посилює резорбцію кістки та підвищення рівня кальцію в плазмі крові. Тиреокальцитонін впливає на синтез циклічного 3,5-аденозинмонофосфату (3,5-АМФ), який активує синтез білка та розглядається в даний час як транспортна субстанція клітини для катіонів (у тому числі кальцію). У регуляції обміну фосфору та кальцію певну роль грає лимонна кислота, впливаючи на дію кальциферолу та функцію паращитовидних залоз: покращує реабсорбцію фосфатів у ниркових канальцях, транспорт та депонування кальцію в кістках, утворюючи розчинні сполуки з кальцієм. Зміст лимонної кислотиу крові при рахіті зазвичай знижено до 52 - 104 мкмоль/л, або 0,01 - 0,02 г/л (у здорових 156 - 208 мкмоль/л, або 0,03 - 0,04 г/л), при гіпервітамінозі D – підвищено до 312 мкмоль/л (0,06 г/л). На ранніх стадіях рахіту підвищується активність фосфатази, яка відіграє певну роль у процесах кристалізації в кістковій тканині, забезпечуючи фосфатним групам акцептор у матриці кістки (кісткову матрицю, яка становить колаген та основну речовину кістки). Дефіцит фосфору і магнію призводить до зниження окисних процесів в організмі та розвитку ацидозу. На порушення обміну речовин при рахіті впливає недостатність вітамінів (аскорбінової кислоти, тіаміну, рибофлавіну, ретинолу), порушення функції надниркових залоз, підшлункової залози, гіпофізарно-гіпоталамічної області. Коливання рівня кальцію у крові протягом доби незначні (у нормі 2,25 – 2,5 ммоль/л, або 0,09 – 0,1 г/л). Зниження його до 1,75 ммоль/л (0,07 г/л) і нижче може спричинити судоми, підвищення – нефрокальциноз, порушення функції серця. Нормалізація обміну кальцію здійснюється активним метаболітом кальциферолу 1,25-OH-D. Дослідження хімічного складукісток при рахіті у дітей, проведене А. І. Шабадом, показало значне порушення їхнього біохімізму. Сольовий склад кісток представлений 64 мікроелементами. Фосфорно-кальцієві сполуки становлять 94-96%. Співвідношення органічних та неорганічних речовин у кістці залежить від віку. Зміст неорганічних речовин в дітей віком становить близько 60 % (у дорослих 68 %), при початкових проявах рахіту воно знижується до 56 - 51 %, за тяжкого перебігу - до 31 % і навіть 21 %. Вміст води в кістках збільшується в 2 - 2,5 рази (в нормі 14 - 16%), співвідношення органічних та неорганічних речовин 80: 20 (норма 40: 60), що зумовлює їхню м'якість (на секції такі кістки можна різати ножем). При рахіті в дітей віком порушується функція мозку, знижується збудливість кори великого мозку, складніше виробляються нові умовно-рефлекторні зв'язку, а раніше отримані слабшають чи втрачаються. При тяжкому рахіті змінюються і безумовні рефлекси (Н. І. Красногорський, 1913). М. З. Медовиков вважав, що порушення мінерального обміну при рахіті передують розлади функції вегетативної нервової системи.

Патоморфологія рахіту.

Морфологічні зміни при рахіті локалізуються переважно у кістковій тканині. Кістки уражаються переважно в зоні найбільш інтенсивного зростання та найбільшого фізіологічного навантаження. У перші 3 місяці життя частіше уражаються кістки черепа, потім грудна клітка, кістки тулуба та кінцівок. У морфологічній картині кісткових змін переважно можна виділити такі процеси: порушення ендохондрального окостеніння, надлишковий розвиток остеоїдної тканини та недостатнє відкладення вапна. Менш постійний процес – склероз кісткового мого. При рахіті страждають усі фази кісткоутворення: розмноження кісткових клітин, утворення волокнистого субстрату кістки, випадання аморфної склеюючої речовини та звапніння білкових мас. Найбільш виразні рахітичні зміни в кістковій речовині у хондропластичного росту кісток. І нормі хрящ на розпилі довгої трубчастої кістки осі представляється у вигляді блакитної смужки, що чітко проходить між епіфізом і діафізом. Гістологічно в епіфізарному хрящі у напрямку діафізу під невеликим збільшенням видно таку картину: в основному речовині хряща розташовуються хрящові клітини в деякому безладді. Між колонками є прошарки основної речовини. Це зона розмноження хрящових клітин, гіпертрофічний шар хряща. У напрямку діафізу хрящові клітини дегенерують, у прошарках основної речовини з'являється значна кількість вапняних зерен. Це зона попереднього звапніння хряща. У наступному, костеутворюючому, шарі з'являються судини, що вростають у хрящову речовину з кістковомозкових просторів. Капіляри проникають у капсулу хрящових клітин та руйнують її. Частина сполучнотканинних клітин, що проникають у хрящ з капілярами, перетворюється на остеобласти. Остеобласти, розташовуючись на стінках капілярів, оточуються осеїном і утворюють остеоїдну тканину, яка в нормі швидко імпрегнується солями і перетворюється на кістку. При рахіті відзначається різке порушення як енхондрального, і периостального зростання кісток. При рахіті лінія нормального енхондрального окостеніння порушується, хрящ потовщується, межі стають нечіткими. Зона попереднього звапніння на кордоні між хрящем і кістковою тканиною стоншується або зовсім зникає. Розширюється шар гіпертрофованих хрящових клітин. Надмірне утворення остеоїдної речовини відзначається як з боку хряща, так і з боку ендосту та періосту. Надмірна остеоїдна тканина не звапніться, розшаровує хрящ, звужує кістковомозковий простір і утворює потовщення кісток («браслети» на кінцівках, «чітки» на ребрах). Другим характерним процесом при рахіті є надмірне утворення остеоїдної тканини, що пов'язано з відсутністю або затримкою перебудови кісткових структур, недостатньою резорбцією. Пласти остеоїдної речовини нашаровуються один на інший, створюючи потовщення кісток в області епіфізів трубчастих кісток і точок окостеніння плоских (лобові, тім'яні горби). Третій характерний процес - недостатнє відкладення солей кальцію в кістку, що росте. У період одужання остеоїдна тканина просочується солями кальцію в області судин, окреслюючи остеоїдну речовину та утворюючи нову лініюпопереднього звапніння. Недостатнє звапніння кісткової тканини і втрата солей кальцію, де це звапніння відбулося раніше, призводять до розм'якшення і деформації кісток (краніотабес, деформація ребер, довгих трубчастих кісток тощо).

Клініка рахіту.

Початковий період рахіту діагностується у дітей віком 4 - 5 тижнів, частіше 2 - 3 місяців, але може бути протягом усього першого року життя. Перші прояви захворювання характеризуються змінами нервової системи: занепокоєння, тривожний неглибокий сон. З'являються зміни з боку вегетативної частини нервової системи. підвищена пітливість , особливо голови, вазомоторна збудливість та гіперестезія. Діти другого півріччя життя стають полохливими (бояться чужих, здригаються від стукоту дверей, предмета, що впав). Через підвищену пітливість з'являється пітниця, свербіж шкіри. Дитина, неспокійно повертаючись на подушці, стирає волосся на потилиці, з'являється облисіння. Клінічні симптоми ураження нервової системи більшою чи меншою мірою спостерігаються протягом усього захворювання. У період розпалу виявляються зміни з боку кісткової та м'язової систем, із боку внутрішніх органів. Наростають біохімічні зміни, що відображають порушення обмінних процесів, раішвасген анемії. Процес вражає весь скелет, але насамперед ті частини, які у цей період найінтенсивніше зростають. По кістковим деформаціям певною мірою можна будувати висновки про час початку рахіту. Так, деформації кісток черепа виникають частіше у перші 3 місяці, кісток тулуба та грудної клітки – у 3 – 6 місяців, кінцівок – у другому півріччі. Характер кісткових змін залежить від перебігу рахіту: при гострій течії переважають ознаки розм'якшення і, отже, деформації кістки, при підгострому - розростання остеоїдної тканини. Відзначається плоска потилиця, асиметрія. Майже одночасно з розм'якшенням кісток черепа з'являються лобові та тім'яні горби (caput quadratuin). При значному розвитку лобових пагорбів вони можуть зливатися (олімпійський лоб). Розм'якшення кісток склепіння та основи черепа може бути вельми значним, що призводить до осідання склепіння, западіння перенісся, сплющування очниці та екзофтальму. Деформації щелеп можуть бути такі: здавлення з боків верхньої щелепи, недорозвинення нижньої, глибокий прикус, високе небо, викривлення носової перегородки. Зуби з'являються пізно, відзначається особлива схильність до карієсу, що обумовлена ​​дефектами емалі. На грудній клітці в місцях з'єднання кісткової та хрящової частин ребер утворюються потовщення – «чітки». М'якість ребер сприяє появі бічних стискань, посилення кривизни ключиць, розширення нижньої апертури, звуження верхньої. У місці прикріплення діафрагми легко контурується борозна Гаррісона. Передня стінка грудної клітки разом з грудиною може виступати вперед у вигляді курячих грудей, або корабельного кіля. При здавленні мечоподібного відростка грудини формується «груди шевця». Можливе викривлення хребетного стовпа – кіфоз (рахітичний горб) або сколіоз. Після 6 – 8 місяців з'являються деформації кінцівок, зумовлені потовщеннями епіфізів кісток передпліччя (рахітичні «браслетки»), фаланг пальців («нитки перлів») та гомілок. Викривляються довгі трубчасті кістки. Найчастіше спостерігається О-подібне викривлення нижніх кінцівок (genu varum) внаслідок переважання тонусу м'язів-згиначів. У дітей, які починають ходити, утворюються Х-подібні ноги (genu valgum), що зумовлено гіпотонією м'язів. Стегнова кістка при цьому може викривлятися дозаду і назовні. При важких формах захворювання наголошується на деформації кісток таза, зменшується його переднезадній розмір (плоский рахітичний таз). Рано виникає гіпотонія м'язів та зв'язкового апарату. У зв'язку з цим з'являється розбовтаність суглобів, збільшується обсяг рухів – діти можуть закидати ногу за голову. Відзначається гіпотонія м'язів черевного преса у поєднанні з гіпотонією кишок, що призводить до значного збільшення живота. Наголошується загальна рухова загальмованість, затримується розвиток статичних функцій: діти пізно починають сидіти, стояти, ходити. Велике значення має розлад дихання. Внаслідок деформації грудної клітки, гіпотонії м'язів, недостатньої скорочувальної здатності діафрагми порушується вентиляція легень, виникає гіпоксемія, порушуються окислювальні процеси, посилюється гліколіз, що створює картину передпневмонічного стану (О. Л. Переладова). При порушенні дихання погіршується функція серця: спостерігається глухість серцевих тонів, тахікардія, іноді систолічний шум. Розвивається циркуляторно-респіраторний синдром. Часті розлади функції харчового каналу: змінюються секреторна, всмоктувальна та моторна функції, часто спостерігаються диспепсичні явища. В органах черевної порожнини спостерігається застій крові, збільшується печінка та селезінка. Порушуються антитоксична, пігментна, протромбіно-освітня функції печінки, що посилює порушення обмінних процесів. У розпалі захворювання у більшості дітей, хворих на рахіт, розвивається гіпохромна анемія. Можливе зниження рівня кальцію в крові нижче 2,25 ммоль/л, або 0,09 г/л (у нормі 2,25 - 2,5 ммоль/л, або 0,09 - 0,1 г/л), та неорганічного фосфору нижче 1,74 ммоль/л, або 0,054 г/л (у нормі). Підвищується активність лужної фосфатази (до 1,2 – 2 при нормі за Кею 0,17 – 0,33 од.). Внаслідок гіпофосфатемії при рахіті розвивається ацидоз, про що свідчить зниження резервної лужності, підвищення виділення аміаку із сечею, збільшення хлорпектичного індексу та ін. У сироватці крові знижується вміст лимонної кислоти (Віскотт). Рахіт супроводжується порушеннями не тільки мінерального, а й білкового, ліпідного та вуглеводного обміну. Виражена аміноацидурія посилює білкову недостатність. Очевидно, порушується синтез білка, що свідчить зміна нуклеїнового обміну. Порушення обмінних процесів погіршується і недостатністю пптіміноп: аскорбінової кислоти, тіаміну, ретинолу та ін. (Ю. Ф. Домбровська). Період реконвалесценції, або рахіт, що затихає, характеризується поступовим ослабленням основних симптомів. Відновлюється функція нервової системи, ущільнюються кістки, зменшуються їх деформації, підвищується тонус м'язів, нормалізуються обмінні процеси та функції внутрішніх органів. У віці 2 – 3 років, коли процес закінчився, спостерігається період залишкових явищ: кісткові деформації, збільшення печінки та селезінки, виражена анемія. Наявність залишкових явищ свідчить про те, що дитина перенесла рахіт середньотяжкого або важкого ступеня. Рахіт легкого ступеня залишкових явищ зазвичай залишає.

Симптоми та ознаки рахіту.

Багатьох батьків турбує питання: як визначити рахіт у дитини. Деякі ознаки цього захворювання видно неозброєним оком, інші підтверджуються за допомогою спеціальних досліджень. Симптоми рахіту у немовлят різняться залежно від періоду його протікання. Початковий період захворювання у малюків до року характеризується змінами у роботі нервової та м'язової систем: у дітей проявляються занепокоєння, дратівливість; малюк здригається при включенні яскравого світла та від гучних звуків; дитина стає пітливою, особливо в області голови, для поту характерний неприємний запах; на потилиці з'являються залисини; знижується тонус м'язів замість звичайного для цього віку гіпертонусу. Під час розпалу хвороби симптоми початкового періоду, характерні для змін у м'язовій та нервовій системах, прогресують. Їм супроводжує відставання дітей у психомоторному розвитку. Особливо помітними стають кісткові зміни: асиметрична форма голови, що нагадує квадрат; сідлоподібний ніс; порушення прикусу; "олімпійський" лоб; пізнє та непослідовне прорізування зубів. сколіоз; запалі груди; потовщення на ребрах, звані «чітки» та інші. Щоб діагностувати рахіт у дітей і потім призначити правильне лікування, слід звернути увагу на такі ознаки: зміни у кістковій системі (голова, хребет, грудна клітка, кінцівки); клініка (залізодефіцитна анемія, слабкість, часті респіраторні захворювання, тахікардія та ін.); УЗ-ознаки; Рентген-ознаки; Біохімічні ознаки (на основі аналізів крові та сечі). Якщо у дитини відзначаються симптоми початкової стадії рахіту, йому надають 1 ступінь. Якщо зміни зачіпають системи внутрішніх органів та кісток, захворювання ставлять 2 ступінь. Коли у дітей спостерігаються ознаки психомоторного та фізичного відставання, тяжкі поразки внутрішніх органів, нервової системи та кісток, хвороби надають 3 ступінь.

Причини та наслідки рахіту.

Довгий час причини рахіту були невідомі. Вчені висували гіпотези: іноді вдалі, іноді – ні. У 1919 р. Гульдчинський зробив припущення, що однією з підстав для розвитку рахіту є недостатнє опромінення дитини сонячним світлом. Через деякий час були сформульовані та інші фактори цього захворювання: ендогенні; недоношеність; неправильне годування. Під ендогенними причинами слід розуміти ті, що виникають унаслідок внутрішніх захворювань. Це можуть бути порушення, що викликають нормальне всмоктування вітаміну Д із шлунково-кишкового тракту, захворювання печінки, нирок та інші. Рахіт найчастіше спостерігається у недоношених дітей, оскільки «левова частка» кальцію закладається у скелет на 9 місяці вагітності. Внаслідок ранньої появи на світ організм дитини не встигає накопичити таку важливу для розвитку речовину. У грудних дітей рахіт практично не виникає, за умови повноцінного правильно організованого годування. Для виконання цієї умови не повинно бути проблем зі здоров'ям у матері-годувальниці. У дитини, яка знаходиться на штучному або змішаному вигодовуванні, може виникати рахіт, якщо його харчування ґрунтується на неадаптованих сумішах (наприклад, але коров'ячому чи козячому молоці). Також провокувати хворобу можуть недостатнє харчування чи неправильно підібрані молочні суміші. Якщо вчасно не розпочати лікування рахіту, він може викликати серйозні наслідки: порушення в кістковій системі (наприклад, квадратна голова, запалі груди, ноги «колесом» та інші); порушення прикусу; схильність до інфекцій; залізодефіцитна анемія. При тяжкому рахіті (3 ступінь тяжкості), можливі такі ускладнення: серцева недостатність; судоми; ларингоспазм; гіпокальцемія та інші.

Залежно від тяжкості клінічної картини розрізняють три ступені рахіту: медсестра рахіт

I ступінь(легка) – слабко виражені ознаки рахіту з боку нервової та кісткової систем (підвищена пітливість, неспокій, незначне розм'якшення кісток черепа, слабо виражені «чітки»);

II ступінь(Середньої тяжкості) - помірно виражені порушення з боку нервової, кісткової, м'язової та кровотворної систем. Можливе збільшення печінки, селезінки, анемія. Помітно порушується загальний стан дитини, з'являються функціональні порушення з боку органів дихання, серцево-судинної та травної систем. Рахіт II ступеня розвивається через 1,5 - 2 місяці від початку захворювання, у недоношених - трохи раніше. У доношених дітей діагноз рахіту II ступеня може бути поставлений не раніше 4 – 5 місяців життя. Діти стають малоактивними, млявими, утворюється м'язова гіпотонія, анемія. При рахіті II ступеня характерне ураження кісток у двох або трьох відділах скелета;

III ступінь(важка) - значні порушення з боку нервової системи (загальмованість, зниження рухової активності), кісткові деформації, зниження м'язового тонусу, розболтаність суглобів, збільшення печінки та селезінки, функціональні порушення з боку серцево-судинної, дихальної та травної систем, кровотворення. Гострий перебіг рахіту характеризується швидким прогресуванням процесу, переважанням розм'якшення кісток, ураженням нервової системи, підгострий - супроводжується переважанням остеоїдної гіперплазії, помірними ознаками ураження інших органів та систем. Характер перебігу захворювання залежить від віку (гострий перебіг частіше у дітей першого півріччя), темпів зростання (при гіпотрофії, менш інтенсивній надбавці маси тіла зазвичай підгострий перебіг рахіту). Сприятливий факт - перехід гострої течії в підгострі після початку лікування. Рецидивуючий перебіг характеризується чергуванням періодів загострення процесу (під час інтеркурентних захворювань, порушень санітарно-гігієнічного режиму) та періодів покращення.

Рентгенологічна картина змін скелета.

Початкові прояви змін кісток виявляються у вигляді остеопорозу (зменшення звапніння). На структурних знімках визначається порушення трабекулярної структури кістки, особливо епіфіз трубчастих кісток. Зони попереднього звапніння втрачають свою окресленість, кінці «розкуйовджені». Ядра окостеніння в епіфізах втрачають свою кісткову структуру та рентгенологічно не визначаються. У місцях великого навантаження кісткова речовина може розсмоктуватись, утворюючи зони перебудови (зони Лоозера). Ділянки просвітлення – це місця надмірної освіти кістки. У місцях остеомаляції видно викривлення кістки. У період реконвалесценції відзначається відновлення кісткової структури за рахунок відкладення солей у місцях максимального розрідження кісткової тканини. З'являються зони попереднього звапніння, поступово осгеоїд просочується солями. Груба структура відновленої кісткової тканини зазнає поступової перебудови. Шарувата структура епіфіза свідчить про рецидивний перебіг рахіту.

Діагноз рахіту.

Діагноз рахіту встановлюється на підставі клінічної картини захворювання. Визначення вмісту кальцію та фосфору в крові, активності фосфатази, а також рентгенологічні дані дозволяють уточнити діагноз.

Диференціальний діагноз рахіту.

Диференціальний діагноз проводиться із захворюваннями, що супроводжуються змінами в кістковій тканині. Краніотабес та значні деформації кісток при тяжкому перебігу рахіту можуть дати привід для помилкового припущення вродженої ламкості кісток. Вроджена ламкість кісток може виявлятися у внутрішньоутробному періоді та з перших днів життя дитини. Захворювання супроводжується повним переломом кісток зі зміщенням уламків, чого ніколи не буває при рахіті. Зміни при рахіті мають певну фазність, переломи (точніше надломи) зустрічаються при важких формах захворювання. При вродженій ламкості кісток немає гіпофосфатемії, рентгенологічно виявляється остеопороз при нормальній картині епіфізів. Противорахітичне лікування не має ефекту, і захворювання зазвичай тягнеться роками. У дітей старше 6 місяців при пізній появі зубів, при накритті джерельця, відставанні росту, моторно-психічного розвитку, наявності великого животаможе бути припущений гіпотиреоз. Однак при цьому немає розм'якшення кісток, краї тім'ячка щільні, не характерна гіпокальціємія. Відзначається суха шкіра, набряклість тканин, низький голос, запізнення появи точок окостеніння.

Хондродистрофія – вроджене захворювання. Вже після народження у дитини виявляються короткі в порівнянні з тулубом кінцівки, перенісся, кисті рук у вигляді тризубця внаслідок порушення структури хрящової тканини. Розм'якшення кісток та інших ознак рахіту немає.

1.2 Профілактика рахіту у дітей

Профілактика рахіту до народження дитини .

Профілактику рахіту необхідно проводити до народження дитини. В основному вона, звичайно, зводиться до заходів, що забезпечують нормальний перебіг вагітності у жінки і, отже, правильний внутрішньоутробний розвиток її плода. Майбутня мати не повинна перебувати в умовах гіповітамінозу D та ультрафіолетового голодування. Завдання жіночої консультації, що спостерігає за вагітними, суворо стежити за дотриманням законів про охорону праці підприємствами та установами, де вони працюють; систематично проведеними бесідами та іншими санітарно-освітніми заходами консультація повинна навчити майбутніх матерів дотримуватись особистої гігієни та правильного режиму життя, правильно харчуватися. Їжа вагітної, крім необхідної кількості калорій (близько 3000 на добу), що покриваються за рахунок повноцінних білків, жирів і вуглеводів, повинна забезпечувати достатню кількість мінеральних начал, що вводяться з овочами, фруктами тощо, і вітамінів (тварини, свіжі фрукти, сирі ягоди). , печінка, ікра, сирі яєчні жовтки тощо). Звичайно, призначаючи харчування вагітної, акушер повинен враховувати індивідуальні особливості жінки, особливості перебігу у неї цієї та попередніх вагітностей, особливості харчування її до вагітності.

Майбутній матері потрібно обов'язково вести правильний спосіб життя, систематично будь-якої пори року бувати на свіжому повітрі, а в літній час приймати повітряні ванни поза приміщенням. Питання про сонячні ванни та купання в природних водоймах має вирішуватися акушером спільно з терапевтом залежно від терміну вагітності та стану здоров'я жінки. Рахіт особливо легко і важко протікає у недоношених дітей; Профілактика недоношування - важливий момент в антенатальній профілактиці рахіту.

Особлива увага має бути звернена на жінок з загрозливою недоношування. Звичайно, ще до виникнення вагітності жінка повинна по можливості вилікувати захворювання, що були в неї. Не можна забувати, що призначення деяких медикаментів у період вагітності може бути не байдужим для плоду, що розвивається. Поряд із цими загальними заходами, доцільно проведення та деяких специфічних протирахітичних заходів, звичайно, з обов'язковим урахуванням індивідуальних особливостей жінки та її здоров'я, особливостей перебігу у неї вагітності, особливостей її побуту, харчування, пори року, кліматичних факторів тощо.

Цілком доцільно провести у другій половині вагітності курс загальних опромінення ртутно-кварцовою лампою, особливо якщо значна частина вагітності протікає в осінньо-зимовий період або якщо жінка живе в умовах Крайньої Півночі з довгою полярною ніччю; звичайно, до призначення опромінення не повинно бути жодних протипоказань з боку здоров'я жінки.

У період вагітності потреба жінки у вітамінах значно зростає приблизно в 3-4 рази, і, як вказує А. П. Миколаїв, створюються умови деякого полігіповітамінозу, що необхідно враховувати при призначенні харчування. Зростає потреба у вітаміні D. Призначати останній, безумовно, слід. Доза його за сприятливих для перебігу вагітності умовах клімату, харчування та побуту жінки повинна коливатися близько 500-800 ME на день; при несприятливих географічних та побутових умовах дозу вітаміну D протягом останніх 2-3 місяців вагітності слід підвищити до 1500-3000 ME на добу.

Таку саму дозу (1000-3000 ME) рекомендує і Є. М. Лепський із співробітниками; А. М. Хвуль вважає за потрібне призначити 5000-10 000 ME щодня протягом останніх 2-3 місяців вагітності; такого ж дозування дотримується і Б. С. Гінзбург; він зазначив, що діти жінок, які отримували такі дози вітаміну D у період вагітності, значно рідше і легше хворіють на рахіт.

В даний момент рекомендується проводити антенатальну профілактику рахіту у плоду, що розвивається, в останні 2 місяці внутрішньоутробного розвитку опроміненням вагітних жінок ультрафіолетовими променями або шляхом щоденного призначення ним вітаміну D не менше 500 ME, а при несприятливих умовах життя вагітної жінки доза може бути збільшена.

Вагітним жінкам віком від 35 років вітамін D слід призначати з великою обережністю. Доцільність антенатальної специфічної профілактики підтверджують новітні експериментальні дослідження Е. М. Лук'янової, які показали, що у вагітних щурів у 50% є більш менш виражені явища гіповітамінозу D; у дитинчат таких самок, які отримували рахітогенну дієту, дуже легко розвивається рахіт і, навпаки, у щурів, матері яких у період вагітності отримували вітамін D, при такій же дієті рахіт або не розвивався зовсім, або відзначалися лише дуже легкі рахітичні явища. Ці експериментальні дані дозволили Є. М. Лук'янову перейти до спостережень над вагітними жінками.

Вона встановила, що середній вміст неорганічного фосфору та кальцію в крові у вагітних жінок нижчий, а активність лужної фосфатази вища, ніж у невагітних жінок такого ж віку. У жінок з пізніми токсикозами вагітності, явищами нефропатії та ангіохолециститами, а також у жінок, які під час вагітності нерегулярно харчувалися, мало отримували вітамінів та недостатньо бували на свіжому повітрі, фосфорно-кальцієвий обмін був порушений ще сильніше.

Враховуючи ці дані, Е. М. Лук'янова призначала вагітним жінкам, починаючи з 30-32 тижня вагітності, вітамін D протягом 10 днів у кількості 600 000 ME "Відеїна" D2 або 400 000 "Відеїна" D3 в комплексі з усіма іншими неспецифічними протирахітичними заходами і переконалася, що це оберігає їх дітей від захворювання на рахіт протягом перших місяців життя, а у вагітних відзначається нормалізація вмісту в крові кальцію та фосфору, а в плаценті наростання кількості вітаміну D без підвищення в ній кількості кальцію.

На противагу цим авторам М. С. Маслов вказує, що зайве і навіть небезпечне призначення вітаміну D жінкам в останні місяці вагітності по 1000-2000 МО, але він не вказує і на бажану дозу. Така обережність нам видається надмірною. Комісія Міністерства охорони здоров'я вважає 500-1000 ME мінімальною добовою потребою для вагітних жінок.

При нашому дозуванні, якщо жінка протягом усієї вагітності отримуватиме вітамін D, то за 10 місячних місяців вона отримає (при максимальному дозуванні) близько 400 000 ME, і навряд чи можна побоюватися при цьому розвитку атеросклерозу або гіпервітамінозу.

Замість вітаміну D можна призначати вітамінізований риб'ячий жир по 1-2 столові ложки на день, якщо, звичайно, жінка добре його переносить.

Проведення цих антенатальних заходів профілактики рахіту лягає головним чином лікарів жіночих консультацій, а й педіатри що неспроможні стояти осторонь антенатальної охорони дитини.

Профілактика рахіту після народження дитини.

Профілактика рахіту після народження дитини повинна проводитися систематично, починаючи з перших днів її життя.

Неспецифічна профілактика. Неспецифічна профілактика, що має особливо велике та основне значення у попередженні розвитку рахіту у дітей, повністю збігається із сукупністю умов, що забезпечують ейтрофічне їх розвиток.

Особливо велика увага має бути звернена на правильне вигодовування та правильний режим життя дитини.

Хоча природне вигодовування і не є гарантією проти рахіту, але воно повинно залишатися одним з основних профілактичних заходів, оскільки діти, які отримують груди здорової і правильно харчованої матері, якщо і хворіють на рахіт, то хворіють у легшій формі. У жіночому молоці є співвідношення між кальцієм і фосфором, найбільш сприятливе для всмоктування в кишечнику. При цій умові організм дитини потребує меншої кількості вітаміну D, ніж при коров'ячому молоці.

Звичайно, при природному вигодовуванні дитина повинна своєчасно отримати прикорм, якісно повноцінний і достатній за кількістю, досить багатий на мінеральні початки і вітаміни.

З 2 місяців дитина повинна отримувати сирі овочеві, фруктові та ягідні соки, з 5-6 місяців - 5% кашу, яблучне пюре і кисіль, з 6-7 місяців - 10% кашу, овочеве пюре, печене яблуко, з 7-8 місяців - муси, м'ясний бульйон, яєчний жовток, з 8-9 місяців - сухарі, печиво, з 9-10 місяців - м'ясний фарш, м'ясні фрикадельки, з 12-14 місяців - м'ясні та рибні котлети, ікру тощо. д. До року дитину треба відібрати від грудей.

Ця схема харчування розроблена для здорової дитини, якщо мати її теж здорова, правильно харчується і лактація у неї цілком достатня.

Мати, яка годує дитину грудьми, повинна вести правильний спосіб життя і правильно харчуватися; їжа матері повинна забезпечувати не тільки необхідну кількість калорій, а й достатню кількість вітамінів, зокрема вітаміну D.

Тільки за відсутності в матері необхідної для її дитини кількості молока треба переводити дитину на змішане вигодовування, але в жодному разі не допускати систематичного недоїдання дитини і навіть найменшого ступеня дистрофії.

Показанням до призначення змішаного вигодовування при достатній кількості молока у матері можуть бути неповноцінний склад її молока, вигодовування донорським молоком, сильні прояви у дитини ексудативного діатезу, стан здоров'я матері та інші рідкісні причини.

При виборі для догодовування штучних сумішей треба враховувати вік дитини, її індивідуальні особливості, причину призначення догодовування та кількість молока молока, яку він отримує.

Для догодовування використовуються прості молочні суміші, незбиране коров'яче молоко, кефір та його розведення відварами та пахтання; до простих молочних сумішей, розведенням кефіру і їжею при більш менш тривалому їх застосуванні необхідно додавати вершки і коригувати цим недостатню кількість у зазначених сумішах жиру.

Плазмон, білкове молоко, вершково-молочні та інші лікувальні суміші призначаються лише за спеціальними показаннями.

Дітей перших 4-6 тижнів життя бажано догодовувати лише зцідженим донорським молоком, збагачуючи його плазмоном, сумішами, багатими на білок, якщо дитина недостатньо додає у вазі.

Тільки при повній відсутності молока у матері, за наявності показань до погашення у неї лактації або за неможливості часткового використання донорського молока, дитину переводять на штучне вигодовування.

Кількість білка при штучному вигодовуванні не повинна перевищувати 4,5-5 г на 1 кг ваги дитини, кількість жиру - не менше 6 г на 1 кг ваги, а співвідношення між білками, жирами та вуглеводами у добовому раціоні дитини має становити приблизно 1:1 ,5:4. Вітамінні соки при змішаному вигодовуванні починають давати раніше, з 1-2 місяців. У прикормі при всіх способах вигодовування в жодному разі не слід зловживати кашами, вермішеллю та іншими борошнистими стравами.

Поряд із правильним харчуванням, до комплексу неспецифічних протирахітичних заходів обов'язково має входити дотримання правильного режиму життя, доцільного фізичного виховання та досить високої гігієни побуту. Сон дитини має бути досить тривалим.

Один або два денних сну, залежно від віку, пори року та погоди, дитина повинна проводити на відкритому повітрі або на відкритій веранді, звичайно, в одязі, що відповідає порі року.

Купати дитину першого року життя необхідно щодня, у крайньому разі – через день. Дітей старше року купають 2-3 рази на тиждень. Температура води ванни 36-36,5 °. Поряд з туалетними ваннами, слід поступово привчати дітей до більш прохолодних водних процедур - обтирання та обливання. Ці процедури зазвичай бажано розпочинати з 9-10-го місяця життя; температура води поступово знижується на 1° через кожні 7-10 днів, починаючи з 36-36,5° і поступово доходить до 28-25°; Прохолодні водні процедури особливо необхідні у спеку року.

З 2-3 місяців життя треба призначати дітям масаж та гімнастику; спеціальна система цих вправ повинна бути добре вивчена матір'ю під керівництвом дитячої поліклініки, а комплекс прийомів, що проводяться, повинен бути призначений лікарем, так як неправильна техніка і несвоєчасне призначення тих чи інших вправ можуть принести дитині замість користі шкоду.

У яслах та будинках дитини та інших профілактичних та лікувальних дитячих закладах масаж та гімнастику повинні виконувати сестри під керівництвом лікаря.

Одяг дитини не повинен обмежувати його рухів і повинен забезпечувати хорошу аерацію шкіри. Ці вимоги повинні дотримуватися з перших днів життя дитини – вільне сповивання з вільними руками та без чепчика.

Дитина повинна мати можливість своєчасно самостійно повертатися, повзати, вставати, сідати, починати ходити тощо. буд. Це забезпечується перебуванням дитини на години неспання в манежі.

Поряд із загальногігієнічними заходами, у профілактиці рахіту треба широко використовувати повітряні та сонячні ванни, що поєднуються з водними процедурами-обтираннями та обливаннями, що дозуються залежно від віку дитини.

Специфічна профілактика. Поряд із неспецифічною профілактикою рахіту, що грає основну роль у попередженні захворювань дітей, майже завжди доводиться проводити і специфічну профілактику. До останньої треба віднести призначення у тому чи іншому вигляді вітаміну D та опромінення ртутно-кварцовою лампою.

Інтенсивність та тривалість специфічної профілактики залежать від індивідуальних особливостей дитини, від умов її побуту та харчування та від географічних умов, де проживає дитина.

В умовах північних широт, при довгій зимі та короткому літі, при малій кількості сонячних днів і коротких днях і т. д. кожна доношена і цілком здорова дитина першого року життя, особливо якщо значна частина її збігається з холодною і темною порою року, порівняно легко захворює на рахіт навіть при правильному вигодовуванні, сприятливих побутових умовах, при правильному режимі життя, догляді та вихованні.

Тому щодо всіх дітей, які проживають у північних та середніх районах країни, безумовно показано проведення протягом усього року специфічної протирахітичної профілактики; у літню та світлу пору року інтенсивність її може знижуватися. Специфічна профілактика, як правило, обов'язкова і щодо всіх немовлят, що у південних районах, але може бути менш інтенсивної, але в літній час може перериватися.

Діти недоношені, діти, які перебувають на штучному вигодовуванні або рано переводяться на змішане вигодовування та вигодовування донорським молоком, діти, які проживають у недостатньо сприятливих побутових умовах, а також часто і довго хворіють (розлади травлення та харчування, гіповітамінози, катари верхніх дихальних шляхів, і т. д.), особливо легко хворіють на рахіт, як правило, що протікає у них важче.

Щодо цих дітей треба особливо наполегливо та систематично проводити специфічну профілактику та починати її з більш ранніх термінів.

Специфічну профілактику рахіту у здорових доношених дітей слід проводити з місячного віку. Завжди виникає питання, який метод профілактики вибрати - той чи інший препарат вітаміну D, опромінення ртутно-кварцовою лампою чи вітамінізований риб'ячий жир?

У цьому відношенні не повинно бути шаблону, треба врахувати вік та індивідуальні особливості дитини, пору року, умови її побуту, реакцію на профілактику, що проводиться.

Вітамін D з профілактичною метою призначають спочатку по 500-800 МО на день, з 2 місяців - по 1000-2000 МО; в осінньо-зимовий час та недоношеним дітям дозу вітаміну D необхідно підвищувати до 3000 і навіть 5000 ME на день. Такі ж профілактичні дози вітаміну D вказані й у методичному листі Міністерства охорони здоров'я.

Подібні документи

Рахіт як хвороба організму, що росте, і медико-соціальна проблема. Наслідки захворювання, способи його профілактики, симптоми та ознаки. Рентгенологічна картина змін скелета. Функціональні обов'язки медичної сестри у профілактиці рахіту.

курсова робота , доданий 11.11.2015


Етіологія, патогенез та патоморфологія рахіту. Роль медичної сестри у структурі профілактичних заходів захворюваності на рахіт у дітей раннього віку в м. Сургуті. Проведення до- та післяпологових патронажів. Ультрафіолетове опромінення, прийом вітаміну D.

дипломна робота , доданий 21.12.2015


Аналіз патогенезу рахіту, захворювання дітей першого року життя. Причини дефіциту фосфатів та солей кальцію у дітей раннього віку. Клінічна картина та характер перебігу захворювання. Симптоми різних періодів хвороби. Диференціальна діагностика рахіту.

презентація , доданий 17.05.2015


Визначення та класифікація рахіту, етіологія та патогенез захворювання, клінічна картина та диференціальна діагностика. Аналіз даних про захворюваність на рахіт на ділянках залежно від якості профілактичної роботи медичного персоналу.

дипломна робота , доданий 23.04.2015


Загальна характеристика, етіологія та патогенез, а також підходи до лікування рахіту у дітей. Причини даного захворювання та етапи сестринського процесу при ньому. Курс відновлювальної терапії, його основні етапи та закономірності. Шляхи та значення профілактики.

курсова робота , доданий 05.05.2016


Виникнення захворювання, що характеризується кістковими порушеннями. Причини дефіциту фосфатів та солей кальцію у дітей раннього віку. Клінічна картина та залишкові явища рахіту. Діагностика хвороби, її профілактика до та після народження дитини.

презентація , доданий 14.01.2016


Причини виникнення рахіту - порушеної мінералізації кістки, що росте, і його класифікація. Діти, що входять до групи ризику. Методи профілактики захворювання. Принципи організації правильного харчування дитини. Режими лікувального призначення та дози вітаміну D.

презентація , доданий 06.12.2016


Поняття та загальна характеристика рахіту, історія дослідження даного захворювання та підходи до діагностики, що використовуються на сучасному етапі. Етіологія та патогенез рахіту, його клінічна картина, принципи діагностики та лікування, прогнози на одужання.

презентація , доданий 22.12.2014


Симптоми та діагностика рахіту – захворювання дітей раннього віку, обумовленого нестачею вітаміну D, незамінних амінокислот та мінеральних речовин. Причини нестачі фосфатів. Чинники, що привертають до рахіту з боку матері та дитини.

презентація , доданий 21.12.2013


Визначення, класифікація та причини розвитку рахіту. Стадії рахіту, їхня патоморфологічна характеристика. Патологічні зміни, порушення енхондрального окостеніння. Симптоми ураження нервової системи. Ускладнення, що виникають при захворюванні.

Державна бюджетна професійна освітня установа

Департаменту охорони здоров'я міста Москви

«Медичний коледж №5»

Філія №2

ВИПУСКНА КВАЛІФІКАЦІЙНА РОБОТА

РОЛЬ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ

У ПРОФІЛАКТИЦІ РАХІТУ У ДІТЕЙ ГРУДНОГО ВІКТУ

спеціальність Сестринська справа

Роботу виконав Допустити до захисту

СтуденткаА.В.Афонасова «___»______________20__г.

(І.О. Прізвище)

Заступник директора ДБПОУ

(Підпис)ДЗМ "МК № 5"-завідувач

Курс III Група 5 Філією №2 Л.С. Спіріна

Керівник ВКР ________________

Є.А. Спєвакова (Підпис)

(І.О. Прізвище)

__________________ Робота захищена

(Підпис)

«___»____________ 20____р.

Оцінка_____________

Голова ДЕК_____________

(Підпис)

Москва

2016

ЗМІСТ

ВСТУП …………………………………………………………….

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧНА ЧАСТИНА

1. 1 Характеристика захворювання рахіт………………………………

1.2 Вітамін Dта її роль організмі людини……………………

1.3 Особливості сестринської діяльності при рахіті у дітей грудного віку………………………………………………………

1.4 Сестринський догляд при рахіті…………………………………….

ГЛАВА 2 ПРАКТИЧНА ЧАСТИНА

2.1. Аналіз проблеми …………………………………………………

2.2. Методи дослідження ……………………………………………

2.3. Аналіз результатів дослідження ………………………………

ВИСНОВОК………………………………………………………….

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ……………………………………………….

ДОДАТОК А Анкета для батьків………………………………

ДОДАТОК Б Рахіт – що потрібно знати про нього…………………….

ДОДАТОК У Перші прояви Рахіта…………………………

ДОДАТОК Г Профілактика Рахіта………………………………

ДОДАТОК Д Правила прийому вітамінуD……………………….

ДОДАТОК Е Продукти, що містять вітамінDі кальцій……

ДОДАТОК Ж Підготовка дитини до проби Сулковича………….

ДОДАТОК І КОРИСТЬ грудного вигодовування…………………...

ДОДАТОК ДО Схема введення прикорму здоровим дітям першого року життя……………………………………………………..

ДОДАТОК Л Режим дня дитини………………………………...

ДОДАТОК М Стандарт диспансерного профілактичного спостереження дітей першого року життя……………………………….

ДОДАТОК Н Календар профілактичних щеплень……….

ДОДАТОК Про Персональний сайт медичної сестри………

ВСТУП

Рахіт, як захворювання, відомий дуже давно, перші згадки про рахіт зустрічаються в працях Сорана Ефеського (98-138 н. е.) і Галена (131-211 н. е.). Повний клінічний та патологоанатомічний опис захворювання рахіт зроблено англійським ортопедом Френсісом Гліссоном ще в 1650 році.

Деякий час рахіт називали «англійською хворобою», оскільки у Англії відзначалася висока частота його поширення. Англійська назва rickets походить від давньоанглійського wrickken, що означає «викривляти», а Ф. Глісон змінив його на грецьку rhachitis (хребет), тому що при рахіті він значно деформується. На початку ХХ століття наш співвітчизник І. Шабад виявив, що риб'ячий жир тріски досить ефективний при профілактиці та лікуванні рахіту, а американський дослідник Мелланбі в 1920 році встановив, що активним початком в риб'ячому жирі є жиророзчинний вітамін. Відкрив та отримав вітамін D McCollum у 1922 році, після чого з'явилася можливість вивчення його специфічної дії на кістки, м'язи, кишечник та ниркові канальці.

Рахіт зустрічається у всіх країнах як у північних районах, так і в країнах жаркого клімату. Діти, що народилися восени та взимку, хворіють на рахіт частіше і важче. У першій половині ХХ століття у Росії рахіт виявлявся у 46-68% дітей перших двох років життя. Останніми роками у Росії частота виникнення рахіту серед дітей раннього віку коливається від 54 до 66%. В даний час захворюваність на рахіт серед немовлят міста Москви, за даними звітів дільничних лікарів-педіатрів, не перевищує 30%. Однак, цей показник занижений, оскільки діагноз «рахіт» реєструється у разі середньоважких та тяжких форм захворювання, а легкі його форми статистично не враховуються.

Ще 1891 року М. Ф. Філатов підкреслював, що рахіт є загальним захворюванням організму. Не викликає сумнівів, що дитячий рахіт є не лише педіатричною, а й медико-соціальною проблемою, оскільки має серйозні наслідки. Доведено, що перенесений у ранньому віці рахіт привертає в майбутньому до порушення формування пікової кісткової маси, розвитку остеопорозу та інших порушень кісткової мінералізації у старшому віці. Наприклад, деформації тазу загрожують вимушеною необхідністю розродження шляхом кесаревого розтинуу майбутньому, плоскостопість – тривалим больовим синдромом та опосередкованим ушкодженням хребта та суглобів протягом життя. Різноманітна ортопедична патологія вимагає тривалої, травматичної, дорогої корекції, виражені деформації нижніх кінцівок, грудної клітки, кісток черепа служать істотним косметичним дефектом, що веде до психологічного дискомфорту пацієнта (особливо підлітка), можуть порушувати роботу внутрішніх органів (що знаходяться в грудній порожнині). Ці порушення можуть залишатися протягом усього життя і навіть призвести до інвалідності.Тому так важлива профілактика розвитку рахіту у дітей в антенатальному та постантенатальному періоді.

Якісно та грамотно організована діяльність медичної сестри з профілактики рахіту включає наступне:

своєчасно провестипрофілактичну розмову з батьками про причини захворювання та можливі наслідки, внаслідок чого батьки зможуть ефективно та надійно вберегти малюка від цілого спектру проблем, багато з яких, виникши в ранньому віці, перейдуть у доросле життя;

вчасно виявити порушені потреби дитини та вміння запобігти розвитку даного захворювання.

Мета випускної кваліфікаційної роботи: визначитироль медичної сестри у профілактиці рахіту в дітей віком грудного віку.

Для досягнення поставленої мети було визначено такізавдання :

оцінити рівень знань батьків щодо профілактики рахіту у дітей грудного віку;

встановити причини недостатньої поінформованості батьків щодо профілактики рахіту у дітей грудного віку;

запропонувати способи підвищення поінформованості батьків щодо профілактики рахіту у дітей грудного віку.

Об'єкт дослідження : рівень знань батьків про профілактику рахіту у дітей грудного віку

Предмет дослідження: вплив професійної ролі медичної сестри підвищення рівня знань батьків у питаннях профілактики рахіту в дітей віком грудного віку.

Гіпотеза: за умови якісно організованої роботи медичної сестри підвищиться рівень знань батьків щодо профілактики рахіту у дітей грудного віку.

Глава 1 ТЕОРЕТИЧНА ЧАСТИНА

1. Характеристика захворювання рахіт

Рахіт – це захворювання, зумовлене дефіцитом вітамінуD, що супроводжується порушеннями фосфорно-кальцієвого обміну, процесів утворення та мінералізації кісток, формування скелета та функцій внутрішніх органів та систем.

Етіологія захворювання

Причинами та сприятливими факторами до виникнення рахіту є:

1) дефіцит сонячного опромінення і перебування на свіжому повітрі, оскільки 90% вітаміну D, що ендогенно утворюється, в організмі синтезується в шкірі під впливом сонячного опромінення.

Вітамін D – це єдиний вітамін, який може утворюватися в організмі людини із провітаміну D без введення з їжею. Але для цього потрібна наявність у шкірі стеринів, які служать для утворення вітаміну D, та вплив на них світлових променів певної довжини. В епідермісі, в капілярах шкіри знаходяться провітаміни – ненасичені стерини (а саме 7-дегідрохолестерол), які під впливом ультрафіолетового сонячного проміння, перетворюються на вітамін D 3 .

2) харчові фактори:

а) штучне вигодовування;

б) несвоєчасне запровадження прикормів;

в) одностороннє вигодовування (вуглеводне, вегетаріанське).

Діти, які знаходяться на штучному вигодовуванні, частіше і важче хворіють на рахіт. Це зумовлено тим, що величина потреби у вітаміні D залежить від співвідношення у їжі кількості кальцію до кількості фосфору. У жіночому молоці співвідношення кальцію та фосфору найбільш сприятливо для засвоєння цих речовин, ніж у коров'ячому, оскільки співвідношення кальцію та фосфору не відповідає потребі дитячого організму. Жіноче молоко відрізняється від коров'ячого також за складом та якістю білка, жиру, вмістом вітамінів А, С групи В, що також має важливе значення.

Нераціональний прикорм дітям у вигляді великої кількості каш і борошняних страв є одним з факторів, що привертають до захворювання важкими формами рахіту, хоча діти і справляють враження повних, що швидко додають у масі. Це тим, що фітинова кислота, що міститься в зернових продуктах, у поєднанні з кальцієм утворює практично нерозчинні солі, що сприяють розладу обміну. Має значення також і те, що з борошняною їжею вводиться недостатня кількість білків та вітаміну В 1 . Шлунково-кишкові та інфекційні захворювання сприяють розвитку рахіту, оскільки при них завжди тією чи іншою мірою порушується мінеральний обмін та розвивається ацидоз.

3) перинатальні чинники. Недоношеність схиляє до рахіту завдяки тому, що найбільш інтенсивне надходження кальцію та фосфору від матері до плоду відбувається в останні місяці вагітності. Разом з тим, при більш інтенсивному зростанні, ніж у доношених дітей, їм потрібна більша кількість фосфору та кальцію в їжі.

4) нераціональне харчування та режим дня вагітної жінки можуть призвести до порівняно менших запасів мінеральних речовин в організмі у доношеної дитини.

5) незадовільні побутові умови.

Рахітом частіше хворіють діти, які перебувають у сирому, темному приміщенні, позбавленому свіжого повітря та сонячного світла, а також діти, які живуть у хороших, але погано провітрюваних квартирах, що мало бують на свіжому повітрі.

Патогенез захворювання

У розвитку захворювання особливе значення має порушення фосфорно-кальцієвого обміну, у регуляції якого головну роль відіграє вітамінD.

На момент народження дитини більшість скелета складається з хрящової тканини, й у процесі зростання та розвитку організму відбувається поступове заміщення хрящової тканини кісткової.

Для правильного формування кісткового скелета необхідний відповідний вміст солей кальцію та фосфору у сироватці крові. У здорової немовляти в сироватці крові міститься 0,05 г/л фосфору, 0,1 г/л кальцію, їх співвідношення становить 1:2. Якщо концентрація цих солей з тих чи інших причин знижується, то настають зміни в кістках та інших системах і органах.

Дефіцит вітамінуDспричиняє зниження рівня іонізованого кальцію в крові, зменшуючи синтез кальцій-зв'язуючого білка, що забезпечує транспорт іонів кальцію через кишкову стінку. Гіпокальціємія стимулює діяльність паращитовидних залоз, у результаті підвищується продукція паратгормона. Паратгормон, основною функцією якого є підтримання постійного рівня кальцію у крові, сприяє посиленому виведенню неорганічного кальцію з кісток. Під впливом підвищеної секреції паратгормону знижується реабсорбція фосфору у ниркових канальцях, що призводить до посиленого виділення фосфатів із сечею. Іншими словами, виділення фосфатів переважає над всмоктуванням. Внаслідок цього вміст фосфору в крові знижується до 0,01 – 0,03 г/л, а рівень кальцію може залишатися нормальним або трохи знизитися (до 0,09 г/л). Співвідношення фосфору і кальцію замість 1:2 при рахіті ставатиме 1:3, 1:4.

Гіпофосфатемія веде до зниження окислювальних процесів в організмі дитини, що супроводжується накопиченням недоокислених продуктів проміжного обміну та розвивається ацидоз. В умовах ацидозу фосфорно-кальцієві солі не відкладаються в остеоїдній тканині. В результаті вимивання солей кальцію з кісток та порушення процесів звапніння кістки стають м'якими і легко деформуються. Розвинений ацидоз призводить до порушення функцій центральної нервової системи та внутрішніх органів. Знижується імунологічний захист, що сприяє частим захворюванням та їх затяжному перебігу.

Основні клінічні прояви рахіту у дітей грудного віку

Перші клінічні прояви рахіту виявляються у дитини віком 4-5 тижнів, особливо у недоношених, але частіше рахіт розвивається з 2-3 місяців. Небезпека захворіти на рахіт залишається протягом усього першого року життя дитини.

По тяжкості розрізняють такі ступені рахіту:

Iступінь (легка) – невеликі зміни з боку нервової та м'язової систем; залишкових явищ не дає;

IIступінь (середньої тяжкості) – супроводжується помірними, але виразними деформаціями черепа, грудної клітки та кінцівок, зміни в кістковій, м'язовій, нервовій та кровотворній системах, помірне порушення функції внутрішніх органів, невелике збільшення розмірів печінки та селезінки, анемія;

IIIступінь (важка) - різко виражені зміни з боку центральної нервової, кісткової та м'язової систем, внутрішніх органів.

У клініці захворювання розрізняють характерні періоди.

Початковий період. Період характеризується змінами нервової системи. У дитини з'являються легка збудливість, занепокоєння, здригання при гучному звуку, раптовому спалаху світла. Сон стає поверхневим. Відзначається підвищений потовиділення, особливо при крику, годівлі. Пот має неприємний кислуватий запах, дратує шкіру, викликаючи свербіж. Дитина треться головою об подушку, з'являється облисіння потилиці. Розвивається м'язова гіпотонія.

Період розпалу. Характеризується цей період прогресуванням кісткових змін, порушенням функцій нервової та м'язової систем.

Зміни з боку кісткової системи:

Череп: краї великого джерельця стають м'якими, розм'якшення кісток черепа (краніотабес) призводить до сплощення потилиці, його асиметрії; з'являються тім'яні та лобові горби, що надають голові квадратної форми.

Зуби: з'являються пізно, порушується порядок прорізування, відзначається схильність до карієсу.

Грудна клітка: у місцях з'єднання кісткової та хрящової частин ребер утворюються потовщення – «чітки», посилюється кривизна ключиць; у місці прикріплення діафрагми визначається западіння (борозна Гаррісона), передня частина грудної клітки разом з грудиною може виступати вперед у вигляді «курячих грудей» або западати «груди шевця».

Хребет: з'являється викривлення назад - кіфоз або бічне викривлення - сколіоз.

Тазові кістки: звужується вхід у порожнину тазу, утворюється плоскорахітичний таз.

Кінцівки: товщають епіфізи кісток передпліччя (рахітичні «браслетики»), фаланги пальців («нитки перлів»); деформація діафізів стегнової та гомілкових кісток призводять до Про – образного викривлення, а коли діти починають ходити – Х – образне викривлення кінцівок.

Зміни з боку м'язової системи:

Гіпотонус усіх м'язів.

Слабкість м'язів черевної стінки призводить до збільшення розмірів живота («жабенячий живіт»).

Слабкість зв'язкового апарату, розбовтаність суглобів, збільшення обсягу рухів.

Зміни з боку внутрішніх органів:

Органи дихання: порушується ефективність дихання внаслідок деформації грудної клітки (задишка, гіпоксія).

Серцево-судинна система: ослаблення серцевих тонів, тахікардія, гіпотонія.

Органи травлення: атонія кишківника, диспепсичні розлади, порушення функції печінки.

Органи кровотворення: анемія, гіпокальціємія.

Період реконвалесценції. Поліпшується загальний стан дитини, поступово зникають неврологічні та вегетативні симптоми, повільніше відбувається нормалізація тонусу м'язів та відновлення статистичних навичок; рівень кальцію залишається зниженим.

період залишкових явищ. Залишаються наслідки перенесеного рахіту у вигляді деформацій кісток черепа, грудної клітки, м'язової гіпотонії, іноді анемії.

Основні принципи лікування рахіту

Метою лікувальних заходів при рахіті є нормалізація фосфорно-кальцієвого обміну, ліквідація метаболічного ацидозу, дефіциту вітамінуD.

Найкращий ефект при лікуванні дітей, хворих на рахіт, досягається комплексною терапією. Вона має бути тривалою та спрямованою як на усунення причин, що зумовили розвиток рахіту, так і на ліквідацію гіповітамінозу.D.

Лікування проводиться на тлі неспецифічних заходів та специфічного лікування. Неспецифічні заходи спрямовані на нормалізацію обмінних процесів в організмі дитини та підвищення її резистентності. Першорядне значення має корекція харчування. Перший прикорм повинен бути овочевим, він запроваджується на 1 місяць раніше звичайного терміну (з 4 місяців). Для другого прикорму рекомендується гречана або вівсяна каша, що приготована на овочевому відварі. Раніше звичайного вводять жовток і сир. Харчовий раціон повинен містити достатню кількість повноцінних білків, у зв'язку з цим рано до нього включають пюре з печінки та м'яса. Замість пиття дають овочеві та фруктові відвари, соки.

Слід організувати правильний режим дня дитини з достатнім відпочинком відповідно до його віку та усунути різні фактори, що сприяють подразненню (яскраве світло, шум). Показано достатньо перебування на свіжому повітрі, регулярне провітрювання приміщення.

Ефективним методом лікування є опромінення ультрафіолетовими променями. Ультрафіолетове опромінення рекомендується проводити курсом 15-25 сеансів через день з поступовим збільшенням експозиції. У початковому періоді рахіту можна обмежитися одним курсом лікування 15-20 сеансів. У період розпалу опромінення проводять повторно з інтервалами 2-3 місяці. У проміжках між курсами опромінення проводять лікування вітаміномD.

Для специфічного лікування рахіту застосовують вітамінD. Він призначається у наступних лікарських формах:

Відехол - 0,125% масляний розчин холекальциферолу (D 3 ), 1 крапля - 500 МО;

Відеїн – таблетований водорозчинний вітамінD 2 у комплексі з білком (казеїном); драже та таблетки по 500, 1000, 5000, 10000 МО;

ВітамінD 2 - Ергокальциферол - 0,125% масляний розчин, 1 крапля - 1000 МО; 0,5% спиртовий розчин, 1 крапля – 5000 МО.

При початкових проявах рахіту у доношеної дитини, яка перебуває у сприятливих умовах побуту та харчування, достатньо призначити вітамінDу добовій дозі 1300-2000 МО на день до курсової дози 100 000 - 120 000 МО. У період розпалу при рахіті середньої тяжкості і тяжкому рахіті призначають 3000 - 4000 МО на добу до курсової дози 200000 - 400000 МО.

Після досягнення терапевтичного ефекту, лікувальну дозу вітамінуDзамінюють профілактичною (400-500 МО), яку дитина одержує щодня протягом перших двох років.

Лікування вітаміномDпроводиться під контролем проби Сулковича (дослідження сечі вміст кальцію).

Лікування вітаміномDпоєднують із застосуванням препаратів кальцію та фосфору (гліцерофосфат та глюконат кальцію). У комплексну терапію рахіту включають вітаміни групиB, C, цитратну суміш або сік лимона, що сприяють зменшенню ацидозу та його наслідків

Особливе значення в комплексній терапії при лікуванні рахіту є масаж та гімнастика, які показані майже для всіх дітей, хворих на рахіт, за винятком гострої течії в період розпалу захворювання. Масаж і гімнастика, впливаючи на багато систем та органів, сприяють значному поліпшенню загального стану хворих, відновленню та швидкому розвитку моторних функцій.

Допоміжними методами лікування рахіту, особливо при наполегливій його течії у дітей, з вираженою пастозністю також є солоні та хвойні ванни. Сольові ванни роблять дітям старше 6 місяців. Температура води від 36°С поступово знижується для дітей до 1 року до 32°С, старше за рік - 30°С. Тривалість ванни від 3 до 5 хвилин. Ванни рекомендують проводити через день, не більше 10-15 на курс лікування. Хвойні ванни роблять за такою самою методикою. На цебро води беруть половину столової ложки хвойного екстракту. Тривалість ванни 5-10 хвилин; на курс лікування 15-20 ванн. Температура води 35-36°С.

Профілактика рахіту

Починають профілактику рахіту в антенатальному періоді та продовжують у постнатальному. Складається профілактика з неспецифічних та специфічних заходів.

Неспецифічна допологова (антенатальна) профілактика:

дотримання вагітної жінки режиму дня, достатнє перебування на свіжому повітрі;

раціональне харчування, збагачене вітамінами;

щоденний прийом полівітамінів;

попередження та лікування захворювань;

попередження гестозів та передчасних пологів.

Неспецифічна профілактика (постнатальна):

дотримання режиму дня та правил догляду за дитиною;

організація щоденних прогулянок;

раціональне харчування матері-годувальниці зі щоденним прийомом полівітамінів;

збереження грудного вигодовування;

правильна організація змішаного та штучного вигодовування за недостатньої кількості або відсутності грудного молока;

регулярне проведення дитині процедур, що гартують, гімнастики, масажу.

Специфічну профілактику починають із 2-х тижневого віку. Призначають вітамінDпо 500 МО на день протягом перших двох років життя (осінній, зимовий та весняний періоди). Призначення вітамінуDповинно чергуватись із проведенням курсу ультрафіолетового опромінення (15-20 сеансів 2 рази на рік). Після курсу УФО вітамінDможна протягом 3-4 тижнів не призначати. При вигодовуванні адаптованими молочними сумішами профілактична доза призначається з урахуванням вітаміну, що міститься в сумішах.D .

Диспансерне спостереження

Дитина з проявами рахіту спостерігається дільничним педіатром щонайменше 2-х років. Огляд педіатром проводиться у стадії розпалу захворювання 2 рази на місяць, надалі – 1 раз на місяць до кінця 1 року, на 2-му році життя – 1 раз на квартал.

Із додаткових методів обстеження проводяться:

загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі – 1 раз на місяць у період розпалу захворювання, потім 1 раз на 6 місяців;

дослідження проби Сулковича здійснюється при призначенні лікувальних доз вітамінуD 1 раз на 7-10 днів, профілактичних 1 раз на 2 тижні;

визначенняCa, Pактивності лужної фосфатази в період розпалу захворювання 1 раз на місяць.

1. Вітамін D та його роль в організмі людини

Встановлено, що вітамінD має здатність не тільки підтримувати мінеральний та кістковий метаболізм, але й має інші, дуже важливі функції. При дефіциті вітамінуDзбільшується ризик розвитку багатьох патологічних станів. Проблема недостатньої забезпеченості вітаміномDдітей на сьогоднішній день є однією з найактуальніших.

Поява перших відомостей про походження та біологічні функції вітамінуDв людини тісно пов'язане з розвитком вчення про рахіт.

Відомо, що вітамінDмає два шляхи надходження в організм людини: з їжею та в результаті синтезу в шкірі під впливом УФО.

Найбільш багатими джерелами вітамінуDє печінка тріски, тунця, риб'ячий жир, меншою мірою – вершкове масло, яєчний жовток, молоко. У продуктах рослинного походження міститься його аналог – ергокальциферол (вітамінD 2 ).

Всмоктування вітамінуDвідбувається в основному в дванадцятипалій і худій кишці за допомогою жовчних кислот. Надалі він транспортується лімфатичною системою кишечника у вигляді хіломікронів, що утворюються при взаємодії холекальциферолу з таурохольової кислотою.

Фотосинтез вітамінуDу шкірі здійснюється у кілька етапів. Коли УФО досягає поверхні шкіри, близько 90% його проникає в епідерміс і забезпечує перетворення 7-дегідрохолестеролу на превітамін.D 3 , який згодом перетворюється на холекальциферол. Однак слід враховувати, що на ефективність синтезу вітамінуDу шкірі людини істотно впливають кліматичні умови, географічна широта місцевості, рівень забрудненості повітря, і навіть ступінь пігментації шкіри значний вплив надає вік .

ВітамінDвиводиться з організму шляхом екскреції з жовчю до кишечника (15-30% від отриманої дози протягом доби). Решта (70%) виводиться з калом.

ВітамінD, будучи найважливішим регулятором фосфорно-кальцієвого метаболізму, забезпечує необхідний рівень даних елементів для адекватного остеогенезу.

В умовах достатньої забезпеченості організму холекальциферолом кальцій, що надійшов з продуктами харчування, здатний засвоюватися на 30-40 %, у той час як при нестачі вітамінуDйого всмоктування здійснюється лише на 10 – 15 %.

Останніми роками у низці досліджень показано, що холекальциферол здатний регулювати як фосфорно-кальциевый метаболізм і процеси мінералізації кісткової тканини, а й впливати на функцію багатьох органів прокуратури та систем організму. Специфічні рецептори до кальцитріолу виявлено більш ніж у 30 різних органах та тканинах. Дія гормону спрямована на регуляцію процесів проліферації та диференціювання клітин, синтезу гормонів, медіаторів запальних та імунних реакцій.

Загалом можна виділити 5 груп процесів, що регулюються вітаміномD:

Кісткова система: головною функцією вітамінуDє засвоєння магнію та кальцію, які потрібні для формування та розвитку зубів та кісток. Також стимулює засвоєння кальцію у нирках та кишечнику. Регулює вміст фосфору та кальцію в крові, вітамінDє головною ланкою гормональної регуляції обміну фосфору і кальцію. Крім того, збільшує приплив кальцію до кісток та зубів, сприяючи їх зміцненню.

Зростання клітин: вітамінDбере участь у процесі зростання та розвитку клітин. Згідно з проведеними дослідженнями, гормонcalcitriolзахищає організм від злоякісних хвороб, уповільнюючи ріст онкологічних клітин у грудях, товстій кишці, шкірі.

Імунна система: кількість вітамінуDв організмі впливає область кісткового мозку, відповідальну за синтез імунних клітин – моноцитів, тобто підвищує імунітет.

Гормони: вітамінDкоординує вироблення інсуліну підшлунковою залозою, тобто впливає на рівень глюкози в крові.

Нервова система: сприяє підтримці оптимального рівня кальцію в крові, який забезпечує повноцінну передачу нервових імпульсів та процес скорочення м'язів, тобто нормальну роботу нервів та м'язів. Згідно з деякими відомостями, посилюючи процес засвоєння магнію та кальцію, вітамінDсприяє відновленню захисних оболонок, що оточують нерв.

1.3 Особливості сестринської діяльності при рахіті у дітей грудного віку

Рахіт розвивається при недостатньому вживанні дитиною вітамінуDз їжею або за порушення природного утворення цього вітаміну в організмі (недостатнє УФО).

Найчастіше рахіт виникає у дітей, що народилися в зимову пору року, що знаходяться на штучному вигодовуванні та недоношених.

При виконанні антенатального патронажу вагітної, медична сестра зобов'язана провести розмову про раціональне харчування та режим дня з метою профілактики рахіту у дитини. Вагітна повинна отримувати такі продукти: м'ясо, риба, сир, молоко, кисломолочні продукти, яйця, вершкове масло, овочі та фрукти. Так само вагітна жінка повинна достатньо часу перебувати на свіжому повітрі, дотримуватись режиму дня, виключати важкі фізичні навантаження та стресові ситуації.

Основною метою медичної сестри при патронажі дітей грудного віку, які схильні до ризику виникнення рахіту, є своєчасне виявлення перших клінічних ознак рахіту.

Медична сестра має:

у дітей перших 3-х місяців життя особливу увагу приділяти огляду, пальпації великого та малого тім'ячків та швів черепа;

у дітей 4-6 місяців проводити обстеження грудної клітки: по ходу ребер виявляє потовщення у місцях переходу хрящової тканини в кісткову. У дітейIIпівріччя життя стежити за викривленням кісток, потовщенням епіфізів кісток передпліч та гомілок;

спостерігати за поведінкою, руховою активністю та станом тонусу м'язів;

контролювати стан волосяного покриву потиличної частини голови (при пітливості з'являється рахіткова «пролисина»).

Також медична сестра проводить розмову з мамою дитини, виявляючи при цьому:

чи є дитина доношеною;

сон дитини;

чи є функціональні зміни нервової системи: занепокоєння, частий плач, дратівливість, здригання при гучному звуку або раптовому спалаху світла;

чи помічала мама нічну надмірну пітливість, а також при крику та годівлі;

як і чим харчується дитина, яке вигодовування;

чи дотримується мама режиму дня дитини і правила догляду за ним;

як часто мама гуляє з дитиною на свіжому повітрі.

Однак, при патронажі дитини, слід звертати увагу і на соціально-побутові умови, оскільки вони є одним із факторів розвитку рахіту.

Головною метою догляду за дітьми, які хворіють на рахіт, є попередження розвитку вираженої клінічної картини захворювання та приєднання супутніх захворювань.

При виявленні ознак рахіту слід направити маму з дитиною до лікаря-педіатра, для уточнення діагнозу. Якщо діагноз підтверджується, то лікар призначить лікування, в якому основним завданням є повноцінність виконання всіх вказівок лікаря, оскільки найкращий ефект при лікуванні дітей, хворих на рахіт, досягається комплексною терапією.

На початку лікування, слід провести розмову з матір'ю та родичами про дане захворювання, необхідність лікування та наслідки рахіту. Це дозволить зрозуміти родичам доцільність виконання всіх заходів догляду.

Важливо організувати правильне харчування дитини - найкращим є грудне вигодовування за умови правильного харчування жінки, що годує. При неможливості природного вигодовування, здійснювати штучне вигодовування потрібно лише адаптованими сумішами – замінниками грудного молока, які містять у оптимальному співвідношенні високоякісні харчові інгредієнти, вітаміни та мікроелементи. Необхідно відзначити, що діти, які перебувають на вигодовуванні адаптованими сумішами, додаткового прийому полівітамінних препаратів не потребують. 3-4 місячній дитині на природному вигодовуванні замість пиття дають овочеві та фруктові відвари та соки, раніше вводять жовток та сир. При змішаному та штучному вигодовуванні перший прикорм вводиться на 1 місяць раніше. Для другого прикорму рекомендується гречана/вівсяна каші, приготовані на овочевому відварі. Велику роль організації харчування дітей грудного віку, котрі страждають рахітом, грає медична сестра.

Періодично медична сестра контролює вміст кальцію у сечі пробою Сулковича.

У розпал захворювання та при гострій течії рахіту призначають препарати вітамінуD. Оскільки прийом вітамінуDмає особливості, слід розповісти мамі про специфіку прийому вітаміну.

При патронажі медична сестра повинна звертати увагу створення сприятливих умов навколишнього середовищадля дитини, стежити за регулярним проведенням масажу, ЛФК, оскільки при рахіті відзначається гіпотонія м'язів.

Слід забезпечити дитині прогулянки на свіжому повітрі. Під дією УФО променів у шкірі виробляється вітамінD. У зимовий період прогулянки щонайменше 3 години на день, у літній період 5-6 годин. У літній період рекомендується проводити прогулянки в «мереживній тіні дерев» (вона затримує інфрачервоні промені, що запобігає перегріванню дитини).

Протягом усього періоду лікування медичній сестрі необхідно проводити оцінку стану дитини з метою проведення оцінки ефективності лікування.

1.4 Сестринський догляд при рахіті

Таблиця 1. План сестринських втручань

План сестринських втручань

Обґрунтування

Інформувати родичів про захворювання, можливі його наслідки

Забезпечується право родичів на інформацію

Родичі розуміють доцільність виконання всіх заходів догляду

Забезпечити дитині повноцінне раціональне харчування з обов'язковим включенням до раціону продуктів, багатих на вітаміни (вітаміномD, кальцієм)

Рахіт - це полігіповітаміноз з переважним недоліком вітамінуD, внаслідок чого відзначається схильність до зниження кальцію в організмі дитини

Забезпечити тривале перебування дитини на свіжому повітрі у «мереживній тіні дерев»

Забезпечується вироблення вітамінуDу шкірі дитини під дією УФО

«Мережева тінь дерев» затримує інфрачервоні промені; попереджається перегрівання дитини.

Організувати щоденне проведення дитині масажу, гімнастики

При рахіті відзначається гіпотонія м'язів

Провести заходи щодо профілактики приєднання супутніх захворювань

Рахіт є несприятливим преморбідним станом

Глава 2 ПРАКТИЧНА ЧАСТИНА

2.1 Аналіз проблеми

Важливим розділом профілактичної роботи дільничного лікаря-педіатра та медичної сестри є спостереження за дітьми раннього віку та проведення комплексу профілактичних заходів, спрямованих на запобігання захворюванням.

Особливо важлива профілактика рахіту, оскільки це захворювання легко виникає у дітей і не так вже й рідко, погано піддаючись лікуванню, залишає важкі залишкові явища, що негативно позначаються на протязі всього наступного їх життя.

2.2 Методи дослідження

Для досягнення поставленої мети ми застосовували такі методи дослідження:

1) теоретичний аналіз літературних даних із питань профілактики розвитку рахіту у дітей грудного віку;

2) нами було проанкетовано 30 батьків дітей віком до 1 року власне розробленою анкетою. Анкета представлена ​​у додатку А;

3) математична обробка отриманих у результаті анкетування даних;

4) якісний та кількісний аналіз даних, отриманих в результаті дослідження.

За підсумками якісного та кількісного аналізу даних анкетування складено пам'ятки з проведення інформування батьків про профілактику рахіту, методи його діагностики, про фактори ризику виникнення рахіту.

2.3 Аналіз результатів дослідження

Дослідження проводилося з урахуванням ДБУЗ «НВЦ СМПД імені В.Ф. Війно – Ясенецького ДЗМ» Клініко – діагностичний центр. Нами було обрано 30 амбулаторних карток дітей, які перебувають у групі ризику розвитку рахіту. До групи ризику щодо розвитку рахіту відносять дітей, народжених недоношеними, або ж з великою масою при народженні (більше 4 кг), що знаходяться на ранньому штучному вигодовуванні неадаптованими сумішами. Сприятливими факторами розвитку рахіту з боку матері є: вік матері до 22 років або старше 35 років, гестози вагітності, екстрагенітальна патологія, дефекти харчування під час вагітності та лактації.

Анкетування проводилося під час прийому лікаря-педіатра, власне розробленої анкетою. Анкета представлена ​​у додатку А.

Рисунок 1. Структура респондентів за віковим принципом

На малюнку 1 у діаграмі показано, що 30% матерів віком від 18 до 20 років, і 13% - 26-35 років. Вік матері до 22 років або старше 35 років – є одним із факторів, що привертають увагу до розвитку рахіту.

Антенатальна неспецифічна профілактика рахіту включає дотримання вагітної жінки режиму дня. Ми поцікавилися у матерів: «Чи дотримувалися Ви під час вагітності режиму дня?». Результати представлені малюнку 2.

Малюнок 2 – Дотримання вагітними режиму дня

На малюнку 2 з діаграми видно, що 30% не дотримувалися режиму дня під час вагітності. Вагітна жінка повинна проводити на свіжому повітрі не менше 2-4 годин на день.

До антенальної профілактики розвитку у дитини рахіту відноситься і щоденний прийом вагітної жінки полівітамінів. Тому ми запитали: «Чи приймали Ви комплекс вітамінів під час вагітності?».

Малюнок 3 – Прийом матерями під час вагітності комплексу вітамінів

З діаграми видно, що 60% опитаних матерів не приймали вітаміни.

До специфічної профілактики відноситься призначення полівітамінного препарату Гендевіта по 1-2 драже на день (1 драже містить 250 МО вітамінуD). Специфічна профілактика не проводиться при віці матері старше 35 років, при захворюваннях серцево-судинної системи, оскільки прийом вітамінуDсприяє відкладенню кальцію в плаценті і може призвести до гіпоксії плода, зменшення податливості кісток черепа при проходженні через родові шляхи, передчасному закриттю великого джерельця, а також розвитку атеросклерозу у матері.

Нераціональне харчування вагітної жінки, а після народження - і дитини - сприятливі фактори у розвитку рахіту. Встановлено, що у разі неправильного харчування у дитини утворюється дефіцит вітамінів та мінеральних солей. Основними харчовими джерелами жиророзчинних вітамінів (А, Д, Е, К) є: жовток курячого яйця, вершкове масло, печінка тріски та інших риб, чорна ікра; джерелами водорозчинних вітамінів – соки, фруктові та овочеві пюре. Найкращим харчовим джерелом кальцію є молочні продукти: сир, сири, молоко, кефір. Причинне значення у розвитку рахіту має не так дефіцит вітамінуDв їжі, скільки харчування, що не забезпечує оптимальні умови для надходження кальцію та фосфору з їжі в організм. Зокрема, надлишок каш у раціоні дитини гальмує всмоктування кальцію у кишечнику.

З метою виявлення рівня знань матерів про продукти, багаті на вітамінD, і продукти, що є найкращим харчовим джерелом кальцію, ми попросили батьків перерахувати ці продукти. Аналіз результатів анкетування представлений малюнку 4 і 5.

Малюнок 4 – Інформованість батьків про продукти, багаті на вітамін Д

Рисунок 5 – Інформованість батьків про продукти, які є найкращим харчовим джерелом кальцію

З діаграм на малюнках 4 і 5 бачимо, що жовток курячого яйця (46%) – на думку батьків, є продуктом багатим вітаміномD, і 44% батьків відповіли, що найкращим харчовим джерелом кальцію є сир. Для підвищення рівня знань батьків про продукти, що містять вітамінDта кальцій, ми розробили пам'ятку «Продукти, що містять вітамінDта кальцій» (додаток Е).

Антенатальна неспецифічна профілактика рахіту – раціональне харчування з достатньою кількістю вітамінів, мікро- та макроелементів, повноцінних білків (харчовий раціон повинен містити 180-200 г м'яса, 100 г риби, 150 г сиру, 30 г сиру, 0,5 на день). З урахуванням виявленого рівня поінформованості батьків про продукти, багаті на вітамінDі продуктах – які є кращим харчовим джерелом кальцію, ми запитали: «Чи вживали Ви під час вагітності продукти, багаті на вітамінDта кальцієм?»

Рисунок 6 – Структура вживання вагітними продуктів харчування, багатих на кальцій та вітамінD

З діаграми на малюнку 6 видно, що 63% респондентів знали про продукти, багаті на кальцій і вітамінD, але не вживали їх у достатній кількості під час вагітності.

Недоношеність схиляє до рахіту завдяки тому, що найбільш інтенсивне надходження кальцію і фосфору від матері до плода відбувається в останні місяці вагітності і дитина менше 30 тижнів гестації вже при народженні має часто остеопенію, тобто нижчий вміст солей у кістці.

Наступне питання нашої анкети: «На якому терміні вагітності народилася Ваша дитина?»

Малюнок 7 – Структура дітей за строком їх народження

Недоношеність – одна із головних чинників ризику розвитку в дитини рахіту. На малюнку 7 з діаграми видно, що 30% становлять доношені діти, а 70% недоношених дітей – є ймовірність розвитку рахіту.

Рахіт вражає насамперед кісткову систему людини, хоча це захворювання викликано порушенням обмінних процесів. Група найбільшого ризику – діти до 24 місяців, проте найчастіше хворіють діти перших 6 місяців життя. Діти, що живуть у північних регіонах, хворіють на рахіт значно частіше, ніж малюки, які проживають у сонячних, теплих районах. Більше високий ризикзахворіти у дітей, які народилися наприкінці осені чи взимку. Рахіт приблизно з однаковою частотою вражає і хлопчиків, і дівчаток.

Аналіз результатів анкетування наступне питання, представлений у діаграмі малюнку 8.

Рисунок 8 – Структура пацієнтів за датою народження, залежно від пори року

На малюнку 8 з діаграми видно, що 36% становлять діти, що народилися взимку. За статистикою такі діти найбільш схильні до ризику розвитку рахіту, внаслідок цього, вони вимагають особливого контролю з боку батьків та медичного персоналу. Також необхідно приділяти особливу увагу дітям, що народилися восени та навесні (20% і 27% відповідно).

"Вид вигодовування Вашої дитини" - відповіді матерів на це питання представлені нами в діаграмі на малюнку 9.

Малюнок 9 – Вид вигодовування дитини

Важливе значення має вигляд вигодовування дитини. Так як у материнському молоці міститься достатня кількість необхідних вітамінів та мінералів для правильного та повного розвитку дитини першого року життя, грудне вигодовування є невід'ємною частиною у профілактиці рахіту. Проте, за результатами анкетування, можна дійти невтішного висновку, що з 100% опитаних батьків лише 37 % респондентів підтримують грудне вигодовування. Відповідно, у 63% дітей ймовірність розвитку рахіту збільшується.

Для підвищення рівня поінформованості матерів про грудне вигодовування ми розробили пам'ятку «Корисність грудного вигодовування», представлену в додатку І.І.

Рисунок 10 – Введення прикорму дитині першого року життя

У міру зростання дитини росте і організм. У зв'язку з цим йому потрібно більше вітамінів і мінеральних речовин, яких мало в материнському молоці. Тому необхідно вводити прикорм, який заповнює недостатню кількість мікроелементів в організмі. Але важливо також ще й дотримуватись правил введення прикорму, оскільки зневага їх може погіршити здоров'я дитини. Схема запровадження прикорму здоровим дітям першого року життя представлена ​​у додатку До.

На малюнку 10 видно, що 30% батьків вводять прикорм не своєчасно, у зв'язку з чим ми можемо припустити, що дитина може бути схильною до розвитку рахіту.

При рахіті часто зустрічаються порушення вітамінного обміну (крім вітаміну D), особливо виражені щодо вітамінів групи В та аскорбінової кислоти. Тому дуже важливо своєчасно вводити у харчування дітей овочеві та фруктові соки, а також пюре. Дітям з рахітичними проявами як перший прикорм рекомендується овочеве пюре (з 3,5-4 місяців). До овочевого пюре необхідно додавати круто зварений яєчний жовток, багатий жиророзчинними вітамінами і вітамінами групи В, а також фосфором, кальцієм, мікроелементами. Другий прикорм (у вигляді молочної каші - гречаної, вівсяної, рисової, манної) вводять через 7-10 днів. Сир дають з 4 місяців, а м'ясне пюре – з 5-6 міс. Вміст вітаміну D у замінниках грудного молока слід враховувати для призначення профілактичних доз вітаміну.

Зазначені фактори сприяють розвитку рахіту, так як 90% вітаміну, що ендогенно утворюється.Dв організмі синтезується у шкірі під дією ультрафіолетових променів (УФО). Рахіт, як правило, зустрічається у дітей, які проживають у регіонах з недостатньою інсоляцією, частими туманами, хмарністю або у регіонах екологічного неблагополуччя.

Слід знати, сонце є «джерелом» вітамінуDтільки у поєднанні з чистим ранковим повітрям і коли з дитиною гуляють «в мереживній тіні дерев» (листя рослин затримує інфрачервоні промені, але пропускає ультрафіолетові).

Приймаючи сонячні ванни, необхідно пам'ятати і про помірність сонячних процедур, оскільки сонячні промені при тривалій дії можуть надавати несприятливу дію.

Ми запитали батьків: «Як часто Ви гуляєте з дитиною?».

Рисунок 11 – Режим прогулянок з дитиною на свіжому повітрі

ВітамінDнадходить у організм як з їжею, а й у результаті синтезу у шкірі під впливом УФО. У зимовий період рекомендується гуляти з дитиною не менше 3-х годин на день, а в літній період – не менше 4-5 годин. За результатами опитування, видно, що 57% батьків дотримуються тимчасових норм перебування дитини на свіжому повітрі. Про правила дотримання режиму дня дитини подано у додатку Л.

З діаграми малюнку 12 бачимо, що 83% респондентів дотримуються режим дня дитини.

Рисунок 12 – Режим дня дитини

Рисунок 13 – Рівень поінформованості батьків про захворювання на рахіт

З метою дізнатися рівень поінформованості батьків про захворювання на рахіт, в анкеті були задані такі питання: «Чи знаєте Ви про захворювання на Рахіт?»; "Перелічіть відомі вам фактори ризику розвитку рахіту"; «Перелічіть відомі Вам ранні та основні прояви захворювання на Рахіт».

Аналізуючи отримані відповіді на ці питання (рисунок 13, малюнок 14, малюнок 15), ми зробили висновок, що у 37% опитаних батьків дефіцит знань про захворювання.

Рисунок 14 – Рівень поінформованості батьків про фактори ризику розвитку рахіту

Недоношеність - на думку батьків у 64% є основним фактором ризику розвитку рахіту.

Для своєчасної діагностики рахіту та звернення до лікаря – педіатра за кваліфікованою допомогою, батьки повинні знати ранні та основні прояви захворювання на рахіт. Для цього ми розробили пам'ятку «Що потрібно знати про Рахіт» (додаток Б), пам'ятку «Перші прояви Рахіту» (додаток В) та пам'ятку «Профілактика Рахіту» (додаток Г). Результати аналізу анкетування показали, що коли дитина третиться головою об подушку, в результаті чого, волосся на потилиці витирається, і з'являється найяскравіший ознака початкового періоду рахіту - облисіння потилиці.

Саме цей ранній прояв рахіту 54% назвали батьки. Дані представлені малюнку 15.

Рисунок 15 - Рівень поінформованості батьків про ранні та основні прояви захворювання рахіт

Малюнок 16 - Джерела інформації батьків про рахіт

Найдостовірніше джерело інформації - це розмова з лікарем педіатром та медичною сестрою дитячої поліклініки. Лікар дасть необхідні рекомендації щодо профілактики рахіту, медична сестра пояснить особливості догляду, спрямовані на профілактику захворювання.

Специфічна профілактика у доношених дітей проводиться з 3-4 тижневого віку препаратами вітамінуD. ВітамінDпризначається в дозі 400-500 МО щодня в осінньо-зимово-весняний період протягом 1-го та 2-го року життя. Через достатню інсоляцію влітку специфічна профілактика не проводиться. Якщо дитина народилася у травні чи влітку, вона починається у вересні і продовжується до літнього періоду. При вигодовуванні адаптованими молочними сумішами, що містять вітамінD, профілактична доза препарату призначається з урахуванням кількості вітамінуD, що знаходиться в молочній суміші. Її доводять до сумарної дози 400-500 МО на добу. Правила прийому вітамінуDу профілактичних дозах представлені у додатку Д.

Малюнок 17 – Прийом дитиною вітаміну Д у профілактичних цілях

З діаграми малюнку 17 бачимо, що 73% респондентів відповіли, негативно. З малюнка випливало, що 56% необхідно приймати вітамінD, оскільки ці діти народилися восени та взимку.

Рисунок 18 – Рівень поінформованості батьків про пробу Сулковича

Дітям, які отримують профілактичну дозу вітамінуD, необхідно один раз на 2-4 тижні проводити пробу Сулковича.Передозування вітаміномDможе мати наслідки не менш страшні, ніж сама хвороба(Розвиток ниркової недостатності, зневоднення організму, порушення з боку серцево-судинної системи, судоми, різкі болі в суглобах). Тому при лікуванні та профілактиці рахіту вітаміном D необхідно контролювати аналіз сечі за допомогою проби Сулковича, оскільки перші ознаки передозування виявляються саме в сечі. Для батьків ми розробили пам'ятку "Підготовка пацієнта-дитини до проби Сулковича", яка представлена ​​в додатку Ж. На малюнку 18 з діаграми видно, що всього 30% опитаних батьків знають про цей метод контролю вмісту вітамінуDв організмі.

Малюнок 19 – Відвідування лікаря-педіатра

Встановлено, що лікаря – педіатра необхідно відвідувати 1 раз на місяць дітям до 1 року життя з метою профілактики та запобігання розвитку багатьох захворювань, зокрема рахіту. Тому в анкеті ми батькам запитали: «Як часто Ви з дитиною відвідуєте лікаря – педіатра?». Аналізуючи отримані відповіді, ми дійшли висновку, що 30% батьків не дотримуються графіку профілактичних оглядів дітей у педіатра.

Рисунок 20 – Дотримання зразкового плану диспансерного спостереження дитини першого року життя

Перший рік - дуже відповідальний період у житті малюка, тому що саме в цей час відбувається становлення всіх органів та систем організму.Швидкими темпами йде фізичне та нервово-психічний розвитокбагато в чому визначає здоров'я дитини в майбутньому. Ось чому відвідувати дитячу поліклініку мамі з малюком необхідно протягом першого року життя регулярно, навіть якщо дитина абсолютно здорова.

Метою візитів до поліклініки у перші місяці після народження є виключення різних вроджених хвороб у дитини, виявлення ранніх форм захворювань, визначення схильності до них, а також запобігання ризику розвитку патологій у майбутньому. У наступні місяці основними завданнями диспансеризації є динамічне спостереження за розвитком малюка, своєчасне проведення профілактичних та оздоровчих заходів.

Перший візит мами з малюком до поліклініки має відбутися через 1 місяць після народження малюка. Дуже важливо, щоб у перший місяць дитину оглянула не лише педіатр, а й інші фахівці. Щоб батьки своєчасно відвідували необхідних спеціалістів відповідно до віку дитини, ми розробили пам'ятку «Стандарт диспансерного профілактичного спостереження дітей 1-го року життя» (додаток М).

З малюнка 20 видно, що 37% батьків не дотримуються плану диспансерного спостереження дитини першого року життя.

Малюнок 21 – Інформація про щеплення дітей

Профілактичне щеплення - це введення препарату, що сприяє створенню у малюка імунітету проти того чи іншого захворювання. Вакцинація не забезпечує повного захисту дитини від інфекційних хвороб, але значно знижує ризик захворювання у дітей першого року життя, у яких дуже слабка імунна система і тим більша ймовірність захворіти. Якщо малюк таки захворіє, то зроблене завчасно щеплення сприятиме легшому перебігу захворювання, без ускладнень. Календар профілактичних щеплень представлено у додатку Н.

Тому в анкеті для батьків ми запитали: «Ваша дитина щеплена за віком?». Аналізуючи отримані відповіді, бачимо, що 27 % дітей не щеплені віком.

Малюнок 22 – Бажання батьків отримувати необхідну інформацію про захворювання за допомогою персонального сайту медичної сестри

Досить велика кількість страхів у батьків зумовлена ​​недостатньою поінформованістю. В останні роки все очевиднішим стає той факт, що досягнення сучасної медицини можуть залишитися нереалізованими на практиці, якщо між медичним працівникомта пацієнтом не буде сформовано партнерських відносин та справжньої співпраці. Одним із шляхів формування «медик - пацієнт» є навчання батьків, надання їм повної та достовірної інформації як про заходи профілактики, так і про захворювання.

У зв'язку з молодим віковим контингентом батьків та популярністю використання коштів масової інформації(зокрема Інтернет), 100% учасників анкетування хотіли б отримувати необхідну інформацію про захворювання на Рахіт з персонального сайту дільничної медичної сестри. Тому нами було розроблено Персональний сайт медичної сестри (додаток О).

ВИСНОВОК

Лікарі завжди приділяли велику увагу захворюванню дітей на рахіт. Так, у 1650 р. англійський анатом та ортопед Глісон з вичерпною повнотою описав клінічну картину та патологічну анатомію рахіту.

Засновник вітчизняної педіатрії Н. Ф. Філатов 80 років тому дуже чітко визначив роль рахіту у патології дитини раннього віку. Рахіт не належить до небезпечних хвороб дитячого віку, але тим не менш, у збільшенні відсотка смертності дітей він бере дуже велику участь, оскільки, з одного боку, він прямо сприяє організму дитини до захворювання більш-менш небезпечними хворобами, а, з іншого сторони, взагалі зменшує витривалість його та силу протидії шкідливим впливам. У нашій країні досягнуто великих успіхів у галузі зниження захворюваності на рахіт. В даний час важкі форми рахіту зустрічаються рідко, але поширеність цього захворювання у легкій формі ще висока. Але навіть легкі форми рахіту призводять до того, що діти частіше хворіють, особливо на бронхіт, пневмонію, шлунково-кишкові розлади. У цих дітей захворювання, як правило, приймають затяжну, хронічну течію і значно частіше супроводжуються тими чи іншими ускладненнями. Боротьба з рахітом є важливим завданням у педіатрії.

У перші дванадцять місяців життя закладаються основи майбутнього здоров'я дитини. Тому дуже важливо з боку батьків докласти максимум зусиль для закладення фундаменту здоров'я малюка. Особливу увагу в цей період життя дитини слід приділити профілактиці рахіту.

Проблема рахіту залишається актуальною й у час, оскільки має місце висока захворюваність в дітей віком раннього віку. У більшості випадків захворювання може призводити до зниження імунітету, затримки нервово-психічного та фізичного розвитку.

Лікарю-педіатру у його професійній діяльності практично завжди допомагає медична сестра, специфіка роботи та професійні навички якої значною мірою визначаються сучасними принципами підготовки медичних фахівців середньої ланки у медичних училищах та коледжах. Знання медичною сестрою ранніх проявів рахіту, своєчасне їх виявлення дозволять майбутньому лікареві правильно організовувати лікувальний процес та забезпечать необхідну наступність при переході на більш високий рівень роботи.

Нами були сформульованівисновки випускний кваліфікаційної роботи:

виявили рівень знань батьків з питань антенатальної неспецифічної профілактики рахіту, він становив: 30% респондентів не відвідували лікаря-гінеколога під час вагітності, 60% не приймали вітамін Д під час вагітності та не вживали продукти, багаті на кальцій та вітамін Д 63% матерів; 64% батьків назвали недоношеність, як одним із факторів ризику розвитку рахіту, 54% матерів раннім проявом рахіту вважають облисіння потилиці, не приймають вітамін Д у профілактичних цілях 73% дітей, при чому 83% дітей необхідно приймати вітамін Д у профілактичних цілях, оскільки вони народилися навесні, восени та взимку;

причини дефіциту знань батьків про профілактику рахіту такі: 70% батьків віком від 18-23 років; 45% респондентів дізнаються інформацію від знайомих та з інтернет-джерел; 30% батьків відвідують лікаря-педіатра 1 раз на півроку та 37% - не дотримуються зразковий пландиспансерного спостереження дитини;

для підвищення рівня поінформованості батьків про профілактику захворювання Рахіт,нами були розроблені пам'ятки: "Що потрібно знати про рахіт?"Dу профілактичних цілях», «Режим дня дитини», «Продукти, що містять вітамінD». Також нами було розроблено персональний сайт медичної сестри, де молоді батьки можуть, не виходячи з дому, забезпечити себе всією необхідною інформацією про профілактику даного захворювання.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Єжова Н.В. Педіатрія: Підручник/Н.В. Єжова, Є.М. Русакова, Г.І. Кащеєва. - 7-е вид., Дод. - М.: Видавництво Онікс, 2008. - 592 с., 16 с.цв.вкл.: іл.

Захарова, І.М. Профілактика та лікування рахіту / І.М. Захарова, Н.А. Коровіна, Ю.А. Дмитрієва / / Медична рада. - 2012. - № 3. - С. 70-80.

Католікова О.С. Сестринський догляд у педіатрії: МДК.02.01. Сестринський догляд при різних захворюваннях та станах / О.С. Католікова - Ростов н / Д; Фенікс, 2015. - 539, с. – (Середня медична освіта).

Смирнова Т.Є., Вітебська А.В., Шмаков Н.А. Роль вітаміну D у розвитку дитячого організму та корекція його дефіциту. // Consilium тесНсіт/педіатрія.-2010. - №3.-с.7-12.

Тульчинська В.Д. Сестринський догляд при дитячих захворюваннях: Навч. Посібник. - М.: ІНФРА - М: Академцентр, 2012. - 480 с. – (Середня професійна освіта).

Тульчинська В.Д. Сестринська справа у педіатрії / В.Д. Тульчинська, Н.Г. Соколова, Н.М. Шеховцова; за ред. Р.Ф. Морозова. - Вид. 20-ті, испр. - Ростов н / Д: Фенікс, 2015. - 383 с. – (Середня медична освіта).

І.М. Захарова, Ю.А. Дмитрієва, С.В. Васильєва, Є.А. Євсєєва; Педіатрія том 94 № 5 2015 р. – с. 111

Електронний ресурс віддаленого доступу: Профілактика рахіту у дітей грудного віку (дата звернення: 21.04.2016 р.)

Електронний ресурс віддаленого доступу: Сестринський процес при рахіті (дата звернення: 21.04.2016 р.)

Електронний ресурс віддаленого доступу: Дослідження частоти народження рахіту у дітей раннього віку та ролі фельдшера у профілактиці та лікуванні рахіту (дата звернення: 26.04.2016 р.)

Електронний ресурс віддаленого доступу: Сестринська справа у педіатрії (дата звернення: 30.04.2016 р.)

Електронний ресурс віддаленого доступу: Профілактика рахіту у дітей (дата звернення: 01.05.2016 р.)

Електронний ресурс віддаленого доступу: Сучасні підходи до профілактики та лікування рахіту (дата звернення: 11.05.2016 р.)

Тема: "Рахіт, спазмофілія у дітей раннього віку"

Спеціальність: «Лікувальна справа» 060101.52 ( підвищений рівень)

Спеціальність «Сестринська справа» 060109.51 (базовий рівень)

Володимир

ДЕРЖАВНИЙ ОСВІТНИЙ УСТАНОВА

СЕРЕДНЬОЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ОСВІТИ

ВОЛОДИМИРСЬКОЇ ОБЛАСТІ

«ВОЛОДИМИРСЬКИЙ БАЗОВИЙ МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖ»

Складено відповідно

з державними вимогами

до мінімуму змісту та рівня

підготовки випускників

для спеціальностей

060101.52 «Лікувальна справа»

060109.51 «Сестринська справа»

СХВАЛЕНО

ЦМК акушерства, гінекології

та педіатрії

Заступник директора з УР

__________________

Т.б. Зайчикова

Склала: Жигалова С.А.

Володимир

Пояснювальна записка................................................ .................................................. ............... 4

Навчально-методична карта лекційного заняття............................................ ........................ 7

Основна частина................................................ .................................................. ............................ 9

Історичні дані................................................ .................................................. ................. 9

Рахіт. Характеристика захворювання................................................ ......................................... 11

Етіологія................................................. .................................................. ................................. 11

Патогенез................................................. .................................................. .................................. 13

Класифікація................................................. .................................................. ......................... 13

Клінічна картина захворювання............................................... ............................................. 14

Діагностичні критерії................................................ .................................................. ...... 19

Диференціальний діагноз................................................ .................................................. ... 21

Лікування та сучасна фармакотерапія.............................................. ................................... 22

Профілактика................................................. .................................................. ........................... 26

Прогноз................................................. .................................................. ..................................... 28

Спазмофілія................................................. .................................................. ............................ 28

Етіологія................................................. .................................................. ................................. 28

Патогенез................................................. .................................................. .................................. 29

Клінічна картина................................................ .................................................. ................ 30

Лікування.................................................. .................................................. ..................................... 32

Прогноз................................................. .................................................. ..................................... 33

Профілактика................................................. .................................................. ........................... 33

Список литературы................................................ .................................................. ................... 34

Пояснювальна записка

Методичну розробку заняття складено відповідно до Державного освітнього стандарту СПО з урахуванням державних вимог до мінімуму змісту та рівня підготовки випускників за спеціальностями «Сестринська справа» та «Лікувальна справа».

У цій розробці представлені сучасні дані щодо рахіту, спазмофілії, що дає можливість студентам поповнити рівень знань у галузі патології дітей раннього віку.

У дітей раннього віку у більшості випадків зустрічається рахіт, який може надати несприятливий вплив на зростання та розвиток у старшому віці. На думку Cooper C., «порушення фосфорно-кальцієвого обміну є широко поширеним і може розглядатися як часта причина захворюваності та підвищення витрат на охорону здоров'я в усьому світі».

Матеріал даної методичної розробкидозволяє поглибити знання студентів на цю тему, наочно побачити найважливіші моментиклінічної картини та реабілітації дітей.

Розробка призначена для викладачів та студентів медичного коледжу за спеціальностями «Сестринська справа» та «Лікувальна справа». Даною роботою можуть керуватися медсестри, фельдшери лікувально-профілактичних закладів.

Актуальність

Проблеми захворювання на рахіт з кожним роком стає все актуальнішим і торкаються все більше питань нашої екології, продуктів харчування, способу життя.

У Росії важких форм захворювання рахітом практично немає, завдяки нормальному матеріальному становищу та розвитку культурної поведінки серед населення. Мешканці стали більше приділяти уваги санітарним нормам та правилам, проводити профілактичні заходи. Вченими виявлено, що в країнах Азії, Середньої та Центральної Європи, де сонячного світла більше, ніж у середній смузі Росії, захворюваність на рахіт вища. Тим самим доведено, що вироблення підшкірного вітаміну D не завжди є достатнім для запобігання рахіту.

Розвиток захворювання, внаслідок нестачі вітаміну D, може початися ще задовго до появи дитини на світ в утробі матері, яка повинна стежити за своїм здоров'ям і правильно доглядати за собою, забезпечувати свій організм потрібними вітамінами та правильно стежити за своїм раціоном харчування, до якого повинні входити фрукти, овочі, молочні продукти, м'ясо, риба. Прийом продуктів необхідно ретельно підбирати один до одного, тому що не вся їжа просто засвоюється.

Необхідно проводити по три і більше годин на свіжому повітрі, в лісовій зоні. При годуванні малюку надходить небагато вітаміну D, але при цьому дитина отримує достатню кількість вітаміну, тому що «натуральний» вітамін D засвоюється краще, ніж синтетичні добавки.

Екологічна ситуація та спосіб життя сучасної молоді посилюють проблеми рахіту. Рахіт може передаватися на генетичному рівні і, можливо, як епідемія охоплюватиме більшу кількість людей.

Цілі

1. Інформувати вагітних жінок про захворювання, які можуть розвинутися під час виношування дитини, щоб уникнути наслідків, які можуть виникнути вже після народження малюка.

2. Навчити студентів виявляти фактори ризику формування рахіту

3. Вміти розпізнавати мікросимптоматику розвитку рахіту на ранніх стадіях розвитку

4. Своєчасно проводити корекцію та попередження ускладнень

Завдання

1. Необхідно ставити вагітних жінок на облік у жіночу консультацію;

2.Проводить з ними бесіди про те, як потрібно харчуватися під час вагітності, доглядати себе;

3.Постійно обстежити вагітних згідно з терміном вагітності.

4.Після народження дитини потрібно спостерігатися у педіатра, який повинен розповісти матусі все про звільнення, правильне харчування малюка і до чого призведе, якщо вона не дотримуватиметься рекомендацій лікаря.

5.Дитину потрібно обстежити регулярно, щоб уникнути розвитку рахіту і важких його форм.

Рахіт- загальне захворювання організму дитини, що супроводжується порушенням обміну речовин, насамперед фосфорно-кальцієвого, значними розладами костеутворення порушенням функцій усіх провідних органів та систем, безпосередньою причиною якого найчастіше є гіповітаміноз Д.

Рахіт (грец. Rhachis - хребет, хребет) відомий з часів давнини як хвороба соціальна, що порушує гармонійний розвиток дитини. Хворіють переважно діти перших двох років життя. Можливо й пізніше розвиток рахіту, зазвичай, у періоди найбільш інтенсивного збільшення розмірів тіла і скелета. Правомочним є і визначення рахіту як хвороби зростання.

Рахіт - одне з найчастіших захворювань дітей раннього віку, але точних даних про його поширеність немає. Сучасна статистика враховує лише важкі його форми, які в нашій країні зустрічаються відносно рідко завдяки підвищенню матеріального добробуту та культури населення, чіткішому дотриманню санітарних та гігієнічних норм, профілактичним заходам.

Порівняно легкі початкові і підгострі поточні варіанти рахіту часто можуть бути переглянуті. [Однак і вони є результатом значних розладів обміну речовин та супроводжуються ацидозом, порушенням та збоченням імунної реактивності дитини. Рахіт сприяє розвитку та більш тяжкому перебігу гострої респіраторної інфекції, пневмоній, кишкових розладів та інших захворювань, які зазвичай набувають затяжного, рецидивуючого характеру. У свою чергу, кожне з них посилює тяжкість рахіту. Таким чином, як би створюється порочне коло, взаємозумовлених патологічних процесів, розірвати який без лікування рахіту часто неможливо. Середньоважкі і важкі форми рахіту супроводжуються глибокими порушеннями костеутворення і пов'язаними з цим грубими деформаціями скелета. Можуть бути дефекти зору (астигматизм, короткозорість), аномалій прикусу, плоскостопості, рахітично звуженого тазу.

Етіологія.Причинними та схильними та спричинюючими факторами до виникнення рахіту є наступні:

1. Дефіцит сонячного опромінення і перебування на свіжому повітрі, оскільки 90% вітаміну ДЗ (холекальциферол), що ендогенно утворюється, в організмі синтезується в шкірі під впливом сонячного опромінення. Необхідно враховувати, що внаслідок забрудненості атмосфери великих міст, особливо у північних широтах, до землі доходить мінімальна кількість сонячних променів, що мають протирахітичну активність із довжиною хвилі 296-310 нм.

2. Харчові фактори. Встановлено збільшення частоти і тяжкості рахіту в трупах дітей а) одержують при штучному вигодовуванні неадаптовані для немовлят суміші (в які, зокрема, не доданий вітамін ДЗ. а коров'ячого 5-40 МО), з пізнім введенням догодівлі та прикормів (1г. жовтка курячого яйця містить 140-390 МО вітаміну ДЗ); в) одержують переважно вегетаріанські прикорми (каші, овочі) без достатньої кількості тваринного білка (жовток курячого яйця, м'ясо, риба, сир), олії. Важливо відзначити, що причинне значення у виникненні рахіту має не дефіцит вітаміну в їжі, а харчування не забезпечує оптимальні умови для надходження кальцію і фосфору з їжі, а також обміну білків (насамперед амінокислот), ліпідів, мікроелементів, інших вітамінів (С, В 1, В2, Нд, Е). Зокрема, у злакових багато фітинової кислоти, що зв'язує кальцій у кишечнику, а також лігніну, що має такий самий ефект на вітамін Д та його метаболіти, тобто. надлишок каш, гальмує всмоктування гепато-ентерогенну циркуляцію кальцію та вітаміну Д. Велика кількість овочів (особливо картоплі) та коров'яче молоко в даний час містить надлишок фосфатів (через широке використання фосфатних добрив), які гальмують всмоктування кальцію (оптимальне :Р у їжі 1: 1,0-1,5), секрецію паратгормону. У той же час діти, що народилися при терміні гестації 30 тижнів і менше, при народженні мають дефіцит фосфору і необхідні добавки фосфатів до їжі.

3. Перинатальні чинники. Недоношеність схиляє до рахіту завдяки тому, що найбільш інтенсивне надходження Са і Р від матері до плода відбувається в останні місяці вагітності (в 26 тижнів приріст Са в організмі плода 100-120 мг/кг/добу, Р-60 мг/кг/добу, а в 36 тижнів Са-120-150мг/кг/добу, а Р-85 мг/кг/сугки) і дитина менше 30 тижнів гестації вже при народженні має часто остеопенію - нижчий вміст мінеральних речовин у кістки. У той самий час за високих темпах постнатального зростання, ніж в доношених дітей, їм потрібні великі кількості Са я Р їжі. Тож якщо добові потреби Са в дорослого становлять 8 мг/кг, дітей дошкільного і шкільного віку -25мг/кг, грудного віку 50-55 мг/кг, доношених новонароджених 70-75 мг/кг, то в дітей віком глибоко недоношених можуть становити 200- 225 мг/кг/добу (потреба в Р у доношених новонароджених близько 40мг/кг/добу, а недоношених може сягати 110-150 мг/кг/сутки). Крім того, недоношеність, так само як і не ускладнений перебіг вагітності з плацентарною недостатністю, що призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку, поєднується зі значно меншими запасами в організмі та нижчими рівнями вітаміну Д та його метаболітів у крові вени пуповини. Тому у глибоко недоношених дітей (менше 30 тижнів гестації) вміст Са та Р у грудному молоці не забезпечує покриття їх потреб, що вимагає у перші 2 місяці життя додавання до грудного молока, поряд з вітаміном Д, солей Са та Р. Без таких добавок у них розвивається остеопенія. Плацентарна недостатність сприяє активації секреції паратгормону для підтримки кальцієвого балансу, що і викликає надмірну втрату фосфатів. Додавання до грудного молока для глибоконедоношених дітей фосфатів (25-50 мг на добу), поряд з 400 МО вітаміну Д2, призводить до достовірного зниження частоти рахіту.

У той же час, нераціональне харчування та режим життя вагітної (мало прогулянок на вулиці, нестача рухової активності) можуть призвести до порівняно менших запасів вітаміну Д, Са, Р при народженні та у доношеної дитини зумовити більш раннє виникнення у неї рахіту.

4. Недостатня рухова активність, внаслідок як перинатальних енцефалопатій, а й відсутності у ній елементів фізичного виховання (масаж і гімнастика та інших.), бо кровопостачання кістки значно підвищується при м'язової діяльності.

5. Дисбактеріоз кишечника з діареєю.

6. Протисудомна терапія, що призначається тривало (фенобарбітал, дифенін та ін) сприяє прискореній метаболізації обмінно активних форм вітаміну Д.

7. Синдроми порушеного всмоктування (целіакія, муковісцидоз та ін.), хронічні захворювання печінки та нирок, що призводять до порушення утворення обмінно-активних форм вітаміну Д.

8. Спадкові аномалії обміну віт. Д та кальцієво-фосфорного обміну.

9. Екологічні чинники. Надлишок у ґрунті та воді, продуктах стронцію, свинцю, цинку та ін. що призводять до часткового заміщення кальцію в кістках.

ПАТОГЕНЕЗ. Дефіцит вітаміну ДЗ або активних метаболітів викликає зниження рівня іонізованого кальцію в крові, зменшуючи синтез кальцій зв'язуючого білка, що забезпечує транспорт кальцію через кишкову стінку. В результаті розвивається гіпокальціємія. Гіперкальціємія викликає гіперфункцію паращитовидних залоз, при цьому паратгормон мобілізує виділення кальцію з кісткової тканини, також стимулює всмоктування кальцію із ШКТ, за допомогою стимуляції гідроксилювання 25(ОН)ДЗ в 1,25(ОН)2ДЗ. Таким чином ліквідується гіпокальціємія, проте паратгормон зменшує реабсорбцію фосфатів у ниркових канальцях, з цього розвивається гіпофосфатемія більш рання ознака рахіту, ніж гіпокальціємія, яка розвивається лише при тяжкому перебігу хвороби. У патогенезі рахіту велику роль грає порушення обміну цитрату. Паратгормон гальмує утилізацію цитрату, не впливаючи на синтез, проте при дефіциті вітаміну Д процес перетворення пірувату на цитрат уповільниться в результаті збільшення концентрації цитрату на кордоні кістка-кров покращує транспорт кальцію з кістки в кров і навпаки. При дефіциті вітаміну Д відбувається зниження реабсорбції амінокислот у ниркових канальцях, розвивається аміноацидурія, порушується структура органічної матриці кістки колагену (зменшується вміст його солерозчинної фракції). З втратою фосфатів та білків зменшується лужний резерв крові, розвивається ацидоз.

Порушення осифікації при рахіті відбувається в епіфізах - розсмоктування епіфі-зарних хрящів, порушення епіфізарного росту кістки, метафізарне розростання не мінералізованого остеоїду. Однак у патогенезі розвитку рахіту відіграє роль не тільки паратгормон, але також С-клітини щитовидної залози, які виробляють кальцитонін, а він гальмує розсмоктування органічної матриці кістки, стимулює включення кальцію в кістку. Таким чином це визначає концентрацію кальцію та фосфору в крові окремих хворих.

Таким чином розрізняють такі форми перебігу рахіту: гіпокальційпенічну, фосфопенічну, без змін концентрації кальцію та фосфору.

КЛАСИФІКАЦІЯ РАХІТУ. По Дулицькому С.О.

1. За періодом хвороби:

Початковий період;

Розпалу;

репарації;

Залишкових явищ.

2. За тяжкістю процесу:

Середній тяжкості;

Важка

3. За характером течії:

Підгострий;

Рецидивний.

КЛІНІЧНА КАРТИНА. Мають значення вік хворого, фаза та період процесу, характер його перебігу та ступеня тяжкості. Захворювання виникає або загострюється зазвичай пізно восени або взимку, а в кінці весни і влітку настає самовилікування. Розрізняють активну та неактивну (період залишкових явищ) фази хвороби.

В активній фазі виділяють початковий період (біохімічний, нервово-м'язовий рахіт), періоди розпалу (квітучий рахіт) та реконвалесценції. У кожному з цих періодів визначається той чи інший ступінь тяжкості захворювання. легка (1), серед неважка (П) або важка (III). Перебіг активного рахіту може бути гострим, підгострим та рецидивуючим. В даний час у зв'язку з поліпшенням побутових умов, профілактикою, що широко проводиться, і частим застосуванням адаптованих сумішей, що містять вітамін В, рахіт рідко досягає III ступеня тяжкості. Більшість дітей відзначаються лише помірковано чи мало виражені його ознаки. Переважає підгострий перебіг.

Початковий період рахіту. Перші ознаки захворювання виникають найчастіше на 2-3-му місяці життя (у недоношених наприкінці 1-го місяця). Змінюється поведінка дитини: з'являється занепокоєння, легка збудливість, здригання при гучному звуку, раптовому спалаху світла. Сон стає поверхневим, тривожним. Втрачаються раніше набуті навички, частково і статичні функції, рухові вміння, важко утворюються нові умовно-рефлекторні зв'язки. Відзначається підвищене потовиділення, особливо при крику, годівлі та переході від неспання до сну. Пот має неприємний кислуватий запах, дратує шкіру, викликаючи свербіж. Дитина треться головкою об подушку, волосся на потилиці витирається. З'являється пітниця, стійкий червоний дермографізм.

Звертає увагу м'язова дистонія (при пасивних рухах гіпертонус, характерний цього віку, змінюється гіпотонією). При обмацуванні кісток черепа можна виявити деяку податливість швів і країв великого тім'ячка, але явних змін скелета немає. Відсутні і патологічні зміни внутрішніх органів. При рентгенографії кісток зап'ястя виявляється лише незначний остеопороз. Біохімічне дослідження виявляє нормальний або навіть дещо підвищений вміст кальцію (2,62-2,87 ммоль/л при нормі 2,37-2,62 ммоль/л) та знижений рівень фосфору (менше 1,45 ммоль/л при нормі 1, 45-1,77 ммоль/л) у сироватці крові. Рівень лужної фосфотази може бути підвищеним, виражений ацидоз. Поруч із визначається гіперфосфатурія; можлива гіпераміноацидурія, проба Сулковіча слабопозитивна.

Тривалість початкового періоду при гострій течії рахіту коливається від 2-3 до 4-6 тижнів, при підгострій течії іноді затягується до 2-3 місяців. Потім при неадекватному або відсутності лікування настає період розпалу.

Період розпалу рахіту. Цей період припадає найчастіше на кінець першого півріччя життя і характеризується ще значнішими нервово-м'язовими та вегетативними розладами. Дитина стає млявою, малорухливою. Виявляється відставання у психомоторному, а часто й у фізичному розвитку, зберігається різка пітливість, з'являються слабкість, підвищена стомлюваність (у старших дітей). Виражена гіпотонія м'язів та зв'язкового апарату, приєднуються чіткі зміни скелета, особливо у зонах зростання кісток. Процеси остеомаляції, особливо явно виражені при гострій течії рахіту, призводять до розм'якшення луски потиличної кістки (краніотабес) з наступним, часто одностороннім, ущільненням потилиці, податливості та деформації грудної клітки з вдавленням нижньої третини грудини («груд» курячі груди»), втягненням по ходу прикріплення діафрагми (гаррісонова борозна), а також викривлення довгих трубчастих кісток і формування звуженого, плоскорахітічесієго тазу. Зазначена послідовність появи кісткових змін відповідає періодам максимального зростання окремих частин скелета. Гіперплазія остеоїдної тканини, що переважає при підгострій течії рахіту, проявляється утворенням лобових і тім'яних горбів, потовщеннями в області зап'ястя, в місцях переходу кісткової частини в хрящову суставах. рук з утворенням відповідно рахітичних «браслеток», «чіток», «ниток перлів». Гіпоплазія кісткової тканини призводить до пізнього закриття тім'ячків і швів черепа, несвоєчасного та неправильного прорізування зубів, уповільнення росту трубчастих кісток у довжину, що одночасно з викривленням вкорочує їх. На рентгенограмах довгих трубчастих кісток виявляються значний остеопороз, келихоподібні розширення метафі-зів, розмитість і нечіткість зон попереднього звапніння. Виразно виражені гіпофосфатемія (зміст фосфору може знизитися до 0.48 ммоль/л), помірна гіпокальціємія (2,0-2,5 ммоль/л), підвищений рівень лужної фосфотази. Період реконвалесценції. Для цього періоду характерні покращення самопочуття та загального стану дитини, ліквідація неврологічних та вегетативних розладів. Поліпшуються чи нормалізуються статичні функції, формуються нові умовні рефлекси, проте м'язова гіпотонія та деформації скелета зберігаються тривалий час. На рентгенограмах кінцівок видно патогномонічні для цього періоду рахіту зміни у вигляді нерівномірного ущільнення зон зростання. Рівень фосфору крові досягає норми крок трохи перевищує її, невелика гіпокальціємія може зберігатися, а іноді навіть збільшується. Рівновага кислот і основ зсувається у бік алкалозу. Показник лужної фосфотази зазвичай не змінено. Нормалізація біохімічних показників свідчить про перехід рахіту з активної в неактивну фазу період залишкових явищ, що супроводжується лише такими оборотними змінами опорно-рухового апарату, як м'язова гіпотонія, розбовтаність суглобів та зв'язок.

Рахіт І ступеня (легкий) характеризується переважно нервово-м'язовими проявами та мінімальними розладами костеутворення (краніотабес, сплощення потилиці, незначне розростання остеоїдної тканини в зонах росту). Рахіт II ступеня (середньоважкий), крім нервово-м'язових змін, супроводжується помірними, але виразними деформаціями черепа, грудної клітки та кінцівок, невеликими функціональними змінами внутрішніх органів. Про рахіт III ступеня (важкому) свідчать різко виражені кісткові та м'язові зміни, розбовтаність суглобово-зв'язувального апарату, затримка розвитку статичних та локомоторних функцій, а також порушення з боку внутрішніх органів, спричинені ацидозом та супутніми порушеннями мікроциркуляції.

При III ступеня рахіту через деформації грудної клітки дитина постійно перебуває у стані гіповентиляції. З'являються змішана задишка, жорстке з подовженим видихом дихання. Можливі розсіяні сухі та вологі хрипи.

Порушення присмоктуючої дії грудної клітини внаслідок її деформації та гіпотонії діафрагми, дистрофічні зміни в міокарді, дизелектролітемії ускладнюють кровообіг, визначають тенденцію до зниження артеріального тиску. Постійно відзначається тахікардія, межі серця часто помірно розширені, тони приглушені, вислуховується короткий шум систоли. На рентгенограмі гіпотонія міокарда серце має своєрідну форму кисета. Ферментативна дисфункція органів травлення, атонія кишечника призводять до зниження апетиту, порушення всмоктування та моторики, результатом чого є збільшення обсягу живота та кількості рідкого вмісту у кишкових петлях, визначається псевдоасцит. З іншого боку. при рахіті III ступеня спостерігаються великі, щільні печінка та селезінка, що прийнято пов'язувати з розладом обміну речовин, застійними явищами в системі ворітної та селезінкової вен, а також анемія гіпохромного типу.

Варіанти перебігу рахіту. Гострий перебіг частіше спостерігається у дітей, що знаходяться на односторонньому, переважно вуглеводистому, вигодовуванні, швидко ростуть і добре додаються в масі, які не отримували профілактичних доз вітаміну Д. Гострому перебігу сприяють стани, що супроводжуються ацидозом. Характерні бурхливий розвиток всіх симптомів, яскраві неврологічні та вегетативні розлади, значна гіпофосфатемія, високий рівень (лужної фосфатази, переважання процесів остеомаляції. Підгострий перебіг спостерігається переважно у дітей, яким проводилася специфічна профілактика рахіту, що містяться на молочних В, а також у дітей з гіпотрофією. Цьому варіанту течії властиві помірно виражені або малопомітні неврологічні та вегетативні порушення, нерізкі біохімічні зрушення, пре-валирование процесів остеоїдної гіперплазії. , де не дотримуються заходів вторинної профілактики або мають місце тривалі рецидивні респіраторні захворювання, пневмонії, кишкові розлади. При рентгенографії зон зростання виявляється кілька смуг звапніння в метафізах.

Діагноз. Рахіт діагностують на підставі: 1) нервово-м'язових розладів та зміни поведінки дитини; 2) характерні деформації скелета, що з'являються в перші місяці життя і поступово наростають; 3) циклічність патологічного процесу. Діагноз підтверджується зниженням вмісту кальцію та фосфору при одночасному підвищенні рівнів лужної фосфотази у сироватці крові, порушенням процесів костеутворення за даними рентгенограм; Хорошим ефектом від застосування вітаміну Д. Диференціальний діагноз. Тяжкі форми рахіту відрізняють від рахітоподібних остеопатій, вроджених порушень окостеніння та гіпотиреозу.

ЛІКУВАННЯ. Необхідне комплексне лікування рахіту. Воно має бути тривалим і спрямованим як на усунення причин, що викликали його, так і на ліквідацію гіповітамінозу Д. Розрізняють неспецифічне та специфічне лікування, що включає ультрафіолетове опромінення та введення препаратів вітаміну Д. Неспецифічному лікуванню необхідно приділяти більше уваги, так як рахіт не завжди буває обумовлений тільки гіповітаміноз Д. У цих випадках призначення вітаміну Д без заповнення дефіциту кальцію, мікроелементів (магнію, цинку), повноцінного білка, вітамінів А, С, В та усунення інших несприятливих факторів може бути не тільки марним, але й шкідливим для хворого. Цей вид лікування включає організацію охоронного режиму, відповідного віку хворого, з усуненням гучного шуму, яскравого світла, додаткових подразників. Необхідне тривале перебування дитини на свіжому повітрі вдень зі стимуляцією активних рухів. Більше значення мають гігієнічні процедури – ванни, обтирання.

Дієта будується відповідно до віку та потреб дитини і коригується з урахуванням існуючих дефіцитів. З цією метою дитині 3-4 місяців, яка перебуває на грудному вигодовуванні, замість пиття дають овочеві та фруктові відвари та соки, раніше звичайного вводять жовток, сир. При змішаному та штучному вигодовуванні вже в ранньому віці слід призначати овочевий прикорм, обмежити кількість молока, кефіру та каші. У більш ранні терміни в дієту вводять решту страв прикорму, дають більше овочів. Сирі та варені овочі та фрукти мають лужну дію, заповнюють дефіцит вітамінів та мікроелементів. Для поліпшення травлення при важких формах рахіту використовують соляну кислоту та ферменти (пепсин, панкреатин, абомін). При природному вигодовуванні (особливо недоношеним дітям) з профілактичною метою, а також у період лікування рахіту вітаміном Д на 1-1/2 місяці призначають препарати кальцію (хлорид кальцію 5 10% розчин по 1-2 чайній ложці 2-3 рази на добу або глюконат кальцію по 0,25-0,5 г 2-3 рази на добу.). При штучному та змішаному вигодовуванні дефіциту кальцію як вміст його у коров'ячому молоці високий. Призначення вітамінів С та групи В (В 1, В2, ВЗ) сприяє зменшенню ацидозу та його наслідків, активізує процеси костеутворення та підвищує активність специфічного лікування. Цьому сприяє цитратна суміш (35 г лимонної кислоти, 25 г цитрату натрію, 250 мл води), яку призначають по 1 чайній ложці 3-4 рази на день протягом місяця.

Невід'ємною частиною лікування є лікувальна гімнастика та масаж. Вони зменшують вплив гіподинамії, стимулюють позитивні реакції центральної нервової системи та обмінні процеси в кістках та м'язах, покращують самопочуття дитини. Процедури проводять щодня протягом 30-40 хв. Для стимуляції м'язового тонусу в активній фазі рахіту призначають прозерин внутрішньом'язово по 0,1 г 0,05% розчину на 1годжизнілівсередину в порошках по 0,001-0,003 г. 3 рази на добу, курс 10 днів. Солоні та хвойні ванни врівноважують процеси збудження та гальмування в центральній та вегетативної нервовій системі, стимулює обмінні процеси. Специфічне лікування призначається з урахуванням періоду хвороби та характеру перебігу процесу. У початковому періоді рахіту і при підгострому його перебігу слід віддавати перевагу загальному ультрафіолетовому опроміненню як більш фізіологічному способу терапії. Процедури проводять щодня або через день після визначення біодози (індивідуальної переносимості) з поступовим збільшенням часу опромінення (від 1 до 20 хв). Фокусна відстань 100 см, тривалість курсу 15-20 днів. Ультрафіолетове опромінення не показано при гострому перебігу процесу, особливо в період розпалу хвороби, за наявності ознак спазмофілії, а також супутніх захворювань: диспепсії, туберкульозної інфікованості, вираженої гіпотрофії та анемії.

У розпал захворювання та при гострій течії рахіту призначають вітамін Д в одній з перерахованих форм: 1) видіхол 0,125% масляний розчин холекальциферолу (Д3); 1 мл містить 25000 МО, 1 крапля 500 МО. 2) відеїн – таблетований водорозчинний вітамін Д2 у комплексі з білком (казеїном); драже та таблетки містять по 500, 1000, 5000, 10000 МО: 3) вітамін Д2 - ергокальциферол 0,125% масляний розчин, 1 мл містить 50000 МО, 1 крапля - 1000 МО; 0,5% спиртовий розчин, 1 мл містить 200000 МО, 1 крапля 5000 МО. При непереносимості масляного розчину, а також у дітей з глибокою недоношеністю застосовують спиртовий розчин вітаміну Д. Кількість вітаміну Д, що вводиться з лікувальною метою, залежить в основному від ступеня тяжкості та гостроти перебігу рахіту. Оптимальний спосіб запровадження всіх препаратів вітаміну Д - дробовий., тобто. щодня дають такі дози вітаміну, які покривають добову потребу організму дитини. Препарат вводять з їжею, змішуючи з молоком або кашею, коров'ячим молоком.

Залежно від періоду та тяжкості рахіту дозування вітаміну Д наступне:

1. При початковому рахіті та рахіті І ступеня добова доза препарат становить 4000-8000 МО, курсова доза 400000-600000 МО (тривалість лікування 50-75 діб).

2. При квітучому рахіті (ІІ та ІІІ ступеня) добова доза 10000-16000 МО, курсова доза 600000-800000 МО (50-б0 діб).

ПРОФІЛАКТИКА. Починають профілактику рахіту в антенатальному періоді та продовжують у пост тальному. Вона буває неспецифічною та специфічною. Неспецифічна профілактика в антенатальному періоді має проводитися всім вагітним. Вона полягає в наступному:

1. Режим дня з достатнім перебуванням на свіжому повітрі вдень та достатня рухова активність.

2. Збалансована дієта, що містить солі Са та фосфору у співвідношенні 2:1 та достатню кількість інших мікроелементів, вітамінів, повноцінного білка тощо.

3. Попередження та своєчасне лікування захворювань, що протікають з ацидозом, а також токсикозів та невиношування. Специфічна профілактика проводиться лише у два останні місяці вагітності і те, якщо вони потрапляють на осінній зимовий час.

Неспецифічна профілактика включає ретельний догляд за дитиною, дотримання режиму, достатнє перебування на свіжому повітрі та повітряні ванни влітку у тіні дерев. Щоденний масаж та гімнастика, тривалістю процедур 30-40 хвилин на добу. Величезну роль грає природне вигодовування зі своєчасною його корекцією, і навіть використання нітратної суміші з курсом 10-12 днів.

Специфічна профілактика проводиться здоровим дітям першого року життя, особливо за наявності додаткових факторів ризику, починаючи з 1 – 1 1/2 місяців. Виключаються літні місяці. Наводиться два курси опромінення УФ-променями (восени та взимку) по 10 15 сеансів. Між курсами опромінення призначають риб'ячий жир по 1 чайній ложці 1 раз на добу (300 МО вітаміну Д). Можна давати, масляний розчин вітаміну Д3 або Д2 по 1 краплі (500 МО) 1 раз на добу або через добу. Категорично протипоказано одночасне застосування УФО та вітаміну Д або поєднання двох його препаратів. При терапії препаратами вітаміну Д застосовують пробу Сулковича (визначення кальцію в сечі), щоб уникнути передозування вітаміну Д. За вираженістю помутніння судять про рівень кальційурії. Протипоказаннями до призначення вітаміну Д є: гіпоксія та внутрішньочерепна родова травма, ядерна жовтяниця та малі розміри великого джерельця.

ПРОГНОЗ. При рахіті прогноз визначається ступенем тяжкості та своєчасністю діагностики. Розпізнаний у початковому періоді та адекватно лікований, він не залишає жодних наслідків. В іншому випадку рахіт призводить до значних деформацій скелета, уповільнення нервово-психічного та фізичного розвитку, порушень зору, сприяє тяжкому перебігу пневмоній та шлунково-кишкових розладів.