Анатомо фізіологічні особливості системи травлення у дітей та підлітків. Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей

СЕМІОТИКА УРАЖЕНЬ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Захворювання органів травлення у дітей дошкільного та шкільного вікустановлять 79,3 випадки на 1000 дітей. Питома вага функціональних порушень системи травлення з віком у дітей знижується і одночасно наростає частота органічних захворювань. Для діагностики захворювань органів травлення важливе значення має аналіз скарг, знання та облік анатомо-фізіологічних особливостей шлунково-кишкового тракту дитини.

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ШЛУНКОВО-КИШЕВОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ

Формування органів травлення починається з 3-4-го тижня ембріонального періоду, коли з ентодермальної платівки утворюється первинна кишка. На передньому кінці її на 4-му тижні виникає ротовий отвір, а пізніше на протилежному кінці з'являється анальний отвір. Кишка швидко подовжується, а з 5-го тижня ембріонального періоду кишкова трубка розмежовується на два відділи, які є основою для формування тонкої та товстої кишок. У цей період починає виділятися шлунок – як розширення первинної кишки. Одночасно йде утворення слизової, м'язової та серозної оболонок шлунково-кишкового тракту, у яких формуються кровоносні та лімфатичні судини, нервові сплетення, ендокринні клітини.

У перші тижні вагітності у плода закладається ендокринний апарат шлунково-кишкового тракту та починається продукція регуляторних пептидів. У процесі внутрішньоутробного розвитку наростає кількість ендокринних клітин, підвищується вміст у них регуляторних пептидів (гастрину, секретину, мотиліну, гастрального інгібуючого пептиду (ГІП), вазоактивного інтестинального пептиду (ВІП), ентероглікжагону, соматостатину, нейротензивних). Одночасно підвищується реактивність органів-мішеней по відношенню до регуляторних пептидів. У внутрішньоутробному періоді закладаються периферичні та центральні механізми нервової регуляції діяльності шлунково-кишкового тракту.

Під час внутрішньоутробного розвитку до імплантації зародка у стінку матки його харчування відбувається за рахунок запасів у цитоплазмі яйцеклітини. Ембріон харчується секретами слизової оболонки матки та матеріалом жовткового мішка (гістотрофний тип харчування). З часу утворення плаценти основне значення набуває гемотрофне (трансплацентарне) харчування, що забезпечується транспортом поживних речовиніз крові матері до плоду через плаценту. Воно грає провідну роль народження дитини.

З 4-5 місяців внутрішньоутробного розвитку починається діяльність органів травлення і спільно з гемотрофним відбувається амніотрофне харчування. Добова кількість рідини, що поглинається плодом, в останні місяці вагітності може досягати більше 1 л. Плід поглинає амніотичну рідину, що містить поживні речовини (білки, амінокислоти, глюкозу, вітаміни, гормони, солі та ін) та гідролізують їх ферменти. Деякі ферменти надходять в амніотичну рідину від плода зі слиною та сечею, другим джерелом їх є плацента, третє джерело – організм матері (ферменти через плаценту та минаючи її можуть надходити в амніотичну рідину з крові вагітної жінки).

Частина поживних речовин всмоктується із шлунково-кишкового тракту без попереднього гідролізу (глюкоза, амінокислоти, деякі димери, олігомери і навіть полімери), оскільки кишкова трубка плода має високу проникність, ентероцити плода здатні до піноцитозу. Це важливо враховувати під час організації харчування вагітної жінки з метою профілактики алергічних захворювань. Деяка частина поживних речовин амніотичної рідини перетравлюється її ж ферментами, тобто в амніотичному харчуванні плоду велику роль грає аутолітичний тип травлення. Амніотрофне харчування типу власного порожнинного травлення може здійснюватися з 2-ї половини вагітності, коли клітинами шлунка та підшлункової залози плода секретуються пепсиноген та ліпаза, хоча їхній рівень низький. Амніотрофне харчування та відповідне йому травлення мають значення не тільки для постачання поживних речовин у кров плода, але і як підготовка органів травлення до лактотрофного харчування.

У новонароджених і дітей перших місяців життя порожнина рота відносно мала, язик великий, добре розвинені м'язи рота і щік, в товщі щік є жирові тільця (комочки Биша), що відрізняються значною пружністю у зв'язку з переважанням твердих (насичених) жирних кислот. Ці особливості забезпечують повноцінне ссання грудей. Слизова оболонка порожнини рота ніжна, сухувата, багата на кровоносні судини (легко вразлива). Слинні залози розвинені слабо, продукують мало слини (переважно функціонують підщелепна, під'язична залози у дітей грудного віку, у дітей після року та дорослих - привушна). Активно функціонувати слинні залози починають до 3-4 місяця життя, але навіть у віці 1 року обсяг слини (150 мл) становить 1/10 від кількості її у дорослої людини. Ферментативна активність слини у ранньому віці становить 1/3-1/2 від її активності у дорослих, проте рівня дорослих вона досягає протягом 1-2 років. Хоча ферментативна активність слини в ранньому віці низька, її дія на молоко сприяє його створенню в шлунку з утворенням дрібних пластівців, що полегшує гідроліз казеїну. Гіперсалівація у 3-4-місячному віці обумовлена прорізуванням зубів, слина може випливати з рота через невміння дітей ковтати її. Реакція слини у дітей першого року життя нейтральна або слабокисла - це може сприяти розвитку молочниці слизової оболонки ротової порожнини при неправильному догляді за нею. У ранньому віці у слині низький вміст лізоциму, секреторного імуноглобуліну А, це обумовлює її низьку бактерицидність та необхідність дотримання правильного доглядуза порожниною рота.

Стравохід у дітей раннього вікумає лійкоподібну форму. Довжина його у новонароджених становить 10 см, з віком вона збільшується, при цьому діаметр стравоходу стає більшим. У віці до року слабо виражені фізіологічні звуження стравоходу, особливо в кардіальному відділі шлунка, що сприяє частому зригуванняїжі у дітей 1-го року життя

Шлунок у дітей грудного віку розташований горизонтально, дно його та кардіальний відділ розвинені слабо, що пояснює схильність дітей першого року життя до зригування та блювання. У міру того як дитина починає ходити, вісь шлунка стає вертикальнішою, і до 7-11 років він розташований так само, як у дорослого. Місткість шлунка у новонародженого становить 30-35 мл, до року збільшується до 250-300 мл, до 8 років досягає 1000 мл. Секреторний апарат шлунка у дітей 1-го року життя розвинений недостатньо, у слизовій оболонці шлунка у них менше залоз, ніж у дорослих, та функціональні здібності їх низькі. Хоча склад шлункового соку у дітей такий самий, як у дорослих (соляна кислота, молочна кислота, пепсин, сичужний фермент, ліпаза), але кислотність та ферментативна активність нижчі, що визначає низьку бар'єрну функцію шлунка та рН шлункового соку (4-5, у дорослих 1,5-2,2). У зв'язку з цим білки недостатньо розщеплюються в шлунку пепсином, вони розщеплюються в основному катепсинами і гастриксином, що виробляються слизовою оболонкою шлунка, оптимум їх дії - при рН 4-5. Ліпаза шлунка (вироблена пілоричним відділом шлунка) розщеплює у кислому середовищі разом із ліпазою жіночого молока до половини жирів жіночого молока. Ці особливості необхідно враховувати під час призначення різних видівхарчування дитині. З віком секреторна діяльність шлунка зростає. Моторика шлунка у дітей перших місяців життя уповільнена, перистальтика в'яла. Терміни евакуації їжі із шлунка залежать від характеру вигодовування. Жіноче молоко затримується в шлунку 2-3 години, коров'яче - 3-4 години, що свідчить про труднощі перетравлення останнього.

Кишечник у дітей відносно довший, ніж у дорослих. Сліпа кишка рухлива через довгу брижу, апендикс тому може розташовуватися в правій здухвинній ділянці, зміщуватися в малий таз і в ліву половину живота, що створює труднощі в діагностиці апендициту у дітей раннього віку. Сигмоподібна кишка відносно довга, це привертає до запорів у дітей, особливо якщо у матері молоко містить підвищену кількість жиру. Пряма кишка у дітей перших місяців життя також довга, зі слабкою фіксацією слизового та підслизового шару, у зв'язку з чим при тенезмах та завзятих запорах можливе її випадання через анальний отвір. Брижа більш довга і легко розтяжна, що може призводити до перекрутів, інвагінацій та інших патологічним процесам. Виникненню інвагінації в дітей віком раннього віку сприяє і слабкість илеоцекальной заслінки. Особливістю кишечника у дітей є кращий розвиток циркулярної мускулатури, ніж поздовжньої, що схиляє до спазмів кишечника і кишкової коліки. Особливістю органів травлення у дітей є також слабкий розвиток малого та великого сальника, а це веде до того, що інфекційний процес у черевній порожнині (апендицит та ін) часто веде до розлитого перитоніту.

Секреторний апарат кишечника до моменту народження дитини в цілому сформований, в кишковому соку знаходяться ті ж ферменти, що і у дорослих (ентерокіназа, лужна фосфа-таза, ліпаза, ерипсин, амілаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза та ін), але їх активність низька. Під впливом кишкових ферментів, головним чином підшлункової залози відбувається розщеплення білків, жирів і вуглеводів. Проте рН соку дванадцятипалої кишки в дітей віком раннього віку слабокислий чи нейтральний, тому розщеплення білка трипсином обмежена (для трипсину оптимальний рН - лужної). Особливо напружено триває процес перетравлення жирів через низьку активність ліполітичних ферментів. У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, емульговані жовчю ліпіди на 50% розщеплюються під впливом ліпази материнського молока. Перетравлення вуглеводів відбувається у тонкому кишечнику під впливом амілази підшлункової залози та дисахаридаз кишкового соку. Процеси гниття у кишечнику у здорових дітей грудного віку не відбуваються. Особливості будови кишкової стінки та більша її площа визначають у дітей раннього віку більш високу, ніж у дорослих, всмоктувальну здатність і водночас недостатню бар'єрну функцію через високу проникність слизової оболонки для токсинів та мікробів.

Двигуна функція шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку також має низку особливостей. Перистальтична хвиля стравоходу та механічне подразнення нижнього відділу харчовим грудкою викликають рефлекторне розкриття входу в шлунок. Моторика шлунка складається з перистальтики (ритмічні хвилі скорочення від кардіального відділу до воротаря), перистоли (опір, що надається стінками шлунка дії їжі, що розтягує) і коливань тонусу стінки шлунка, яке з'являється через 2-3 год після прийому їжі. Моторика тонкого кишечника включає маятникообразное рух (ритмічні коливання, які здійснюють перемішування кишкового вмісту з кишковим секретом та створюють сприятливі умови для всмоктування), коливання тонусу кишкової стінки та перистальтику (червоподібні рухи по ходу кишечника, що сприяють просуванню їжі). У товстому кишечнику відзначаються також маятникоподібні та перистальтичні рухи, а в проксимальних відділах – антиперистальтика, що сприяє формуванню калових мас. Час проходження харчової кашки по кишечнику у дітей коротший, ніж у дорослих: у новонароджених – від 4 до 18 год, у старших – близько доби. Слід зазначити, що за штучному вигодовуванніцей термін подовжується. Акт дефекації у немовлят відбувається рефлекторно без участі вольового моменту, і лише до кінця першого року життя дефекація стає довільною.

Новонароджений у перші години та дні життя виділяє первородний кал, або меконій, у вигляді густої маси темно-оливкового кольору без запаху. Надалі випорожнення здорового немовлямають жовте забарвлення, кислу реакцію та кислуватий запах, причому консистенція їх кашкоподібна. У старшому віці стілець стає оформленим. Частота випорожнень у грудних дітей – від 1 до 4-5 разів на добу, у дітей старшого віку – 1 раз на добу.

Кишечник дитини у перші години життя майже вільний від бактерій. Надалі шлунково-кишковий тракт заселяється мікрофлорою. У порожнині рота у немовляти можна виявити стафілококи, стрептококи, пневмококи, кишкову паличку та деякі інші бактерії. У калі з'являються кишкові палички, біфідобактерії, молочнокислі палички та ін. При штучному та змішаному вигодовуванні фаза бактеріального інфікування відбувається швидше. Бактерії кишечника сприяють процесам ферментативного травлення їжі. При природному вигодовуванні переважають біфідобактерії, молочнокислі палички, у меншій кількості – кишкова паличка. Кал світло-жовтий із кислуватим запахом, мазеподібний. При штучному та змішаному вигодовуванні у зв'язку з переважанням процесів гниття у калі багато кишкової палички, бродильна флора (біфідофлора, молочнокислі палички) є у меншій кількості.

Печінка у дітей відносно велика, у немовлят вона становить близько 4% маси тіла (у дорослих - 2% маси тіла). У дітей раннього віку жовчоутворення менш інтенсивне, ніж у дітей старшого віку. Жовч дітей бідна жовчними кислотами, холестерином, лецитином, солями та лугом, але багата водою, муцином, пігментами та сечовиною, а також більше містить таурохолеву, ніж глікохолеву кислоту. Важливо, що таурохолева кислота є антисептиком. Жовч нейтралізує кислу харчову кашку, що уможливлює діяльність підшлункового та кишкового секретів. Крім того, жовч активує панкреатичну ліпазу, емульгує жири, розчиняє жирні кислоти, перетворюючи їх на мила, посилює перистальтику товстого відділу кишечника.

Таким чином, система органів травлення у дітей відрізняється низкою анатомо-фізіологічних особливостей, що відбиваються на функціональній здатності цих органів. У дитини на першому році життя потреба в їжі відносно більша, ніж у дітей старшого віку. Хоча у дитини є всі необхідні травні ферменти, функціональна здатність органів травлення обмежена і може бути достатньою лише за умови, якщо дитина отримує фізіологічну їжу, а саме жіноче молоко. Навіть невеликі відхилення у кількості та якості їжі можуть викликати у немовляти розлади травлення (особливо часті вони на 1-му році життя) і зрештою призвести до відставання фізичного розвитку.

Порожнина ротапредставляє початкову частину травного тракту. Вона обмежена зверху твердим та м'яким небом, знизу діафрагмою рота, з боків – щоками.

У немовлят порожнина рота має особливості будови у зв'язку з пристосуванням до акту ссання. Розміри ротової порожнини у дитини першого року життя відносно малі. Альвеолярні відростки щелеп недорозвинені, опуклість твердого піднебіння слабо виражена, м'яке піднебіння розташоване горизонтальніше, ніж у дорослої людини.

На твердому піднебінні новонародженого відсутні поперечні складки. Слизова оболонка ротової порожнини ніжна, в ній багато кровоносних судин, тому вона виглядає яскраво-червоною з легким матовим відтінком. Мова відносно велика і майже повністю заповнює ротову порожнину. М'язи язика і губ добре розвинені. Мовою є всі види сосочків, кількість яких збільшується протягом першого року життя.

У тілі мови багато відносно широких лімфатичних капілярів. На яснах помітно валикоподібне потовщення - ясенна мембрана, що є дуплікатурою слизової оболонки. Слизова губ має поперечну складчастість. У товщі щік відмежовані досить щільні жирові подушечки (за рахунок тугоплавких жирів, що містяться в них), звані грудочками Біша.

Жувальні м'язи добре розвинені. Всі ці особливості ротової порожнини важливі для забезпечення акту ссання. Смоктальний рефлекс повною мірою виражений у зрілих доношених новонароджених дітей.

Слина сприяє кращій герметизації ротової порожнини при ссанні. Слинні залози у новонароджених розвинені слабо, вони багато васкуляризовані і дозрівають досить швидко. Слина має значення в перетравленні вуглеводів (амілаза з'являється в слині спочатку в привушних, а до кінця другого місяця та в інших слинних залозах) і формуванні харчової грудки, має бактерицидну дію.

Ферментативна обробка їжі в порожнині рота здійснюється за допомогою ферментів, що містяться в слині – амілаз, пептидаз та ін. При годуванні молоком їжа швидко просувається в шлунок і не встигає піддатися ферментативному гідролізу.

Активність ферментів слини значно збільшується у віці від одного до чотирьох років. Виразність секреції залежить від характеру харчування. Слини при штучному вигодовуванні виділяється більше, ніж при природному вигодовуванні. Змочуючи слизові оболонки, слина сприяє герметизації порожнини рота під час акту ссання. Вона також сприяє піноутворенню, змочуванням густої їжі, яка в суміші зі слиною легше проковтується. Молоко, змішане зі слиною, утворюється в шлунку дрібнішими, ніжними пластівцями. Вміст у слині лізоциму обумовлює її захисну, бактерицидну дію.

Харчівнику новонародженої дитини частіше має лійкоподібну форму, розширення лійки звернене вгору. Поступово, у міру зростання та розвитку дитини, форма стравоходу стає такою самою, як у дорослого, тобто. лійкою, спрямованою вершиною вниз. З практичної погляду прийнято наводити норми, враховуючи не справжню довжину стравоходу, а відстань від зубних дуг до вхідної частини шлунка. Ця відстань з віком збільшується, складаючи у дитини у віці одного місяця 16,3 - 19,7 см, у віці 1,5-2 років - 22 -24,5, до 15-17 років досягаючи розміри дорослої людини - 48-50см. Абсолютна довжина стравоходу у новонароджених дітей дорівнює 10-11см, до кінця 1-го року життя вона досягає 12 см, до 5 років -16 см, до 10 років -18 см, до 18 років - 22 см, у дорослого становить 25-32 див. У грудному віці еластична та м'язова тканина стравоходу розвинені слабо, у слизовій оболонці багато кровоносних судин, залози майже повністю відсутні. Кардіалий сфінктер, що функціонально поділяє шлунок і стравохід, у дітей грудного віку неповноцінний, що викликає скидання вмісту зі шлунка в стравохід і може призводити до зригування та блювання. Формування кардіального відділу завершується до 8 років життя.

Шлунок

у дітей перших місяців життя має горизонтальне становище. Тонус пружний. Фізіологічний обсяг шлунка менший за анатомічну місткість. Шлунок немовляти відрізняється відносно слабким розвитком м'язового шару кардіального відділу і дна і добре розвиненим пілоричним відділом. Шлункові залози, що в основному виробляють пепсин (головні клітини) та соляну кислоту (обкладальні клітини), слабо розвинені. З початком ентерального харчування кількість залоз зростає.

У новонароджених та дітей грудного віку є морфологічна та функціональна незрілість секреторного апарату шлунка, що проявляється низьким обсягом секреції шлункових залоз та якісними особливостями шлункового соку. У дітей перших місяців життя спостерігається майже повна відсутність соляної кислоти у шлунковому соку; рН переважно визначається водневими іонами не соляної, а молочної кислоти. Шлункові залози новонародженого синтезують кілька ізоформ пепсину, з яких найбільша кількістьприпадає на фетальний пепсин, який виявляє максимальну активність при рН 3,5. При цьому його дія на білки, у тому числі творожна, виражена в 1,5 рази сильніше, ніж у власне пепсину.

До кінця першого року протеолітична активність зростає в 3 рази (але залишається у 2 рази нижче, ніж у дорослих). Низький кислотно-пептичний потенціал шлунка у дітей перших місяців життя забезпечує збереження імунних факторів захисту (особливо секреторного JgA), лімфоїдних клітин та макрофагів, що містяться у грудному молоці. Це захищає дитину після народження від потужної бактеріальної інвазії в період, коли свій активний місцевий імунітет лише починає формуватися. За рахунок ліпази шлункового соку зазнають розщеплення емульговані жири молока, чому сприяє низька кислотність соку.

Моторна діяльність шлунка та кишечника у дітей перших років життя уповільнена за ритмом та швидкістю поширення хвиль скорочень, перистальтика млява, що пов'язано як з недостатнім розвитком нервово-гуморальних механізмів, так і зі слаборозвиненим м'язовим шаром стінки шлунка та кишечника. У народженого відсутня голодна моторика шлунка. Швидкість евакуації харчового хімусу залежить від багатьох факторів, насамперед від складу молока, прикорму та ефективності перетравлення харчових речовин. При штучному вигодовуванні різко збільшується час шлункової та кишкової евакуації. При однаковому обсязі грудного молока та штучної суміші час затримки харчового хімусу в останньому випадку збільшується до 3-4 годин, суміші з додатковим вмістом жирів евакуюються зі шлунка через 6-6,5 годин.

Дванадцятипала кишка

Сік дванадцятипалої кишки є сумішшю секрету кишечника, підшлункової залози, жовчі та шлункового соку.

Сік підшлункової залози містить протеолітичні ферменти (трипсиноген, хемотрипсин, амінопептидазу, колагеназу, карбоксипептидазу, еластазу), ліпазу, що розщеплює жири, та амілазу, що гідролізує вуглеводи до дисахаридів.

Панкреатичні протеази надходять у кишечник у неактивному стані та активуються ферментом, що виробляється слизовою оболонкою кишечника – ентерокіназою. При цьому трипсиноген перетворюється на трипсин, що розщеплює білки та поліпептиди до амінокислот. Активність трипсину та хемотрипсину відносно низька у новонароджених і ще менше у недоношених дітей. Панкреатична ліпаза надходить у дванадцятипалу кишку в активному стані. Жовчні кислоти посилюють її дію. Жовч сприяє емульгуванню жирів, які потім розщеплюються за допомогою ліпази до гліцерину та жирних кислот. Концентрація панкреатичної ліпази в дуоденальному соку у новонароджених відносно низька через недорозвинення ацинарного апарату залози, до 5 років стає такою ж, як у дорослих. Амілаза гідролізує крохмаль та глікоген до дисахаридів. З дисахаридаз мальтаза розщеплює мальтозу до глюкози, сахаразу - сахарозу до глюкози та фруктози. Активність цих ферментів у дітей з'являється дуже рано і буває зниженою лише у недоношених дітей.

Крім ферментів, в панкреатичному соку містяться інші органічні (альбуміни, глобуліни, слиз) та неорганічні речовини (іони натрію, калію, кальцію, фосфору, хлору; мікроелементи – цинк, мідь, марганець та ін.).

Регуляторний вплив мають гастроінтестинальні гормони: секретин, панкреозимін, холецистокінін, гепатокринін, ентерокінін та їх комплекси. Секретин, що утворюється під дією соляної кислоти в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки, активізує утворення та виділення рідкої частини панкреатичного соку та бікарбонатів. Панкреозимін стимулює ферментовиділення. Холецистокінін проявляє активність у комплексі з панкреозиміном, викликаючи стимуляцію секреції підшлункової залози та скорочення жовчного міхура.

Слід звернути увагу на те, що до моменту народження дитини в тонкому кишечнику синтезуються всі регуляторні пептиди, які є у дорослого: гастрин, секретин, ентероглюкагон, мотилін, соматостатин, нейротензин, пептид гастроінгібірующий, вазоактивний інтестинальний пептид.

АФО кишечника

Тонка кишкавідрізняється варіабельністю форми та розмірів у дітей раннього віку. Довжина кишечника та розташування його відділів багато в чому залежать від тонусу кишкової стінки та характеру їжі.

У дітей раннього віку, крім відносно великої загальної довжини, кишкові петлі лежать компактніше, тому що черевну порожнину в цьому періоді в основному займає відносно велика печінка, а малий таз не розвинений. Тільки після першого року життя у міру розвитку малого тазу розташування петель тонкого кишківника стає постійним. Здухвинна кишка закінчується ілеоцекальним клапаном, що складається з двох стулок та вуздечки. Верхня стулка низька та довга, розташована косо; нижня – вище та коротше, розташована вертикально.

У дітей раннього віку відзначається відносна слабкість ілеоцекального клапана, у зв'язку з чим вміст сліпої кишки, найбільш багатий на бактеріальну флору, може закидатися в здухвинну кишку, привертаючи до дисбіозу.

Порожнисте та мембранне травлення

Кишкове травлення у дітей в даний час поділяють на три основні типи: позаклітинний (порожнинний), мембранний (пристіночний), і внутрішньоклітинний.

Слизова тонкого кишечника має багато складок, мікроворсинок, за рахунок чого збільшується всмоктувальна поверхня кишечника. Гідроліз та всмоктування на поверхні слизової тонкого кишечника виконують ентероцити. З боку просвіту кишечника мікроворсинки покриті білковоліпоглікопротеїдним комплексом – глікокаліксом, що містить лактазу, естеразу, лужну фосфотазу та ін.

Гідроліз та всмоктування, яке здійснюється на мембрані «щіткової облямівки» ентероцитів, називається мембранним або пристінковим травленням.

Діти перших місяців життя інтенсивність порожнинного травлення низька.

Порожнинне травлення в тонкому кишечнику здійснюється за рахунок секретів підшлункової залози, печінки, кишкового соку, що містять ферменти гідролізу білків, жирів, вуглеводів (ентерокінази, лужної та кислої фосфатази, ерипсину, ліпази, амілази, мальтази, лактази, лактази, .).

Гідроліз та всмоктування здійснюються, в основному, у проксимальному відділі тонкої кишки (у дітей перших місяців життя – у всьому тонкому кишечнику). Особливо активні у порожнинному травленні ентерокіназа та лужна фосфатаза. З дисахаридаз для травлення немовлят особливо важливий кишковий фермент лактаза, що розщеплює лактозу (молочний цукор) на глюкозу та галактозу. Активність його в дітей віком висока, потім протягом життя діяльність лактази поступово знижується. При вродженій недостатності активності лактази (лактазна недостатність) молочний цукор надходить у незміненому вигляді в товсту кишку, де піддається розкладанню сахаролітичної мікрофлорою з утворенням великої кількості ангідридів і газів, внаслідок чого у дитини розвивається синдром порушеного всмоктування (мальабсорбції), спостерігаються.

Всі відділи тонкого кишечника немовляти мають високу гідролітичну і абсорбційну здатність. З іншого боку, в дітей віком перших тижнів життя щодо високо розвинений піноцитоз ентероцитами слизової оболонки кишечника. Білки молока можуть переходити в кров дитини у незмінному вигляді. Цим частково можна пояснити частоту алергічних діатезів при штучному ранньому вигодовуванні. У немовлят, які вигодовуються грудним молоком, гідроліз харчових речовин починається ще порожнини рота рахунок ферментів материнського молока – аутолітичне травлення.

Товстий кишечник

Розвиток товстого кишківника до народження дитини не закінчується. М'язові стрічки товстого кишківника у новонароджених ледь помітні, а гаустри відсутні до 6 міс. У дітей до 4 років висхідна ободова кишка за своєю довжиною більше низхідної. У зв'язку з відносно більшою довжиною товстого кишечника та вище перерахованими особливостями, у дітей може бути схильність до закрепів.

Слизова оболонка товстої кишки не виробляє порожнинних ферментів. Травлення тут може здійснюватися лише за рахунок ферментів, що проникають із верхніх відділів кишечника. Залишки їжі в товстій кишці розщеплюються переважно внаслідок діяльності мікробної флори. У товстій кишці продовжується всмоктування води та пептидів, цукрів, органічних кислот, хлоридів.

Пряма кишкау дітей перших місяців життя відносно довгий і при наповненні може займати малий таз. У новонародженого майже не розвинена ампула прямої кишки. Задніпрохідні стовпи та синуси не сформовані, не розвинена жирова клітковина, у зв'язку з чим вона погано фіксована. Тому дітей грудного віку не можна рано висаджувати на горщик.

Анатомо-фізіологічні особливості печінки у дітей

У новонароджених печінкає одним із найбільших органів і становить 4,4% маси тіла. Вона займає майже половину об'єму черевної порожнини. У постнатальном періоді зростання її сповільнюється відстає від швидкості збільшення маси тіла. У дітей перших 6 місяців життя печінка виступає з-під краю реберної дуги на рівні правої соскової лінії на 2-3 см, у віці 1,5 - 2 роки - на 1,5 см, 3-7 років - на 1,2 см. Печінка утримується у певному положенні зв'язками та частково сполучною тканиною, розташованою в області позаочеревинного поля. З огляду на недосконалого будови зв'язкового апарату печінка в дітей віком дуже рухлива.

Печінка – один із основних органів кровотворення в антенатальному періоді. У новонародженого кровотворні клітини становлять близько 5% обсягу печінки, кількість їх із віком зменшується. Печінка депонує кров, у ній може накопичуватися до 6% усієї крові, займаючи до 15% обсягу печінки. Це найбільший залізистий орган травної системи, що продукує жовч. У структурі органу розрізняють кілька сегментів, відмежованих елементами фіброзної капсули. Дольчата будова виявляється до року. Гістологічно до 8 років печінка стає майже такою самою, як і у дорослих. Жовчний міхур у новонароджених має веретеноподібну форму, а у старших дітей – грушоподібну. У віці до 5 років дно його проектується праворуч від середньої лінії на 1,5-2см нижче реберної дуги.

Методи оцінки функції печінки.

1. Синтетична функція печінки

Альбумін 35 - 52 г/л– основний білок крові, що виконує транспортну функцію та забезпечує підтримку онкотичного тиску.
Протромбін за Квіком норма -70 - 120%.(інша назва – протромбіновий час) та міжнародне нормалізоване співвідношення (МНО, INR) 0,8 — 1,2 – основні показники, що використовуються для оцінки зовнішнього шляхузгортання крові (фібриногену, протромбіну, фактора V, VII і X).
холестерин. Гіперхолестеринемія є характерною рисою печінкового холестазу, що спостерігається при жовчнокам'яній хворобі, первинному холангіті, що склерозує, вірусному гепатиті, первинному біліарному цирозі та деяких інших захворюваннях.

2. Обмінна функція печінки

АЛТ < 37 Ед/л та АСТ < 44 Ед/л - Ферменти, необхідні для метаболізму амінокислот. АЛТ є специфічнішим маркером захворювань печінки, ніж АСТ. При вірусних гепатитах та токсичному ураженні печінки, як правило, спостерігається однакове підвищення рівня АЛТ та АСТ. При алкогольному гепатиті, метастазах у печінку та цирозі печінки спостерігається більш виражене підвищення АСТ, ніж АЛТ.
Лужна фосфатаза, ЛФ, – ще один ключовий фермент печінки, що каталізує перенесення фосфатних груп між різними молекулами.
Гамма-глютамілтранспептидаза, гамма-ГТ – фермент печінки, що каталізує перенесення гамма-глутамільної групи глутатіону на інші молекули.

3. Екскреторна функція печінки

Білірубін

Жовч утворюється в печінці, накопичується в жовчному міхурі і, потрапляючи в дванадцятипалу кишку, під впливом харчових подразників сприяє олужнюванню харчової кашки, що надійшла зі шлунка, емульгує жири, посилює перистальтику кишечника. У дітей жовч бідна на жовчні кислоти, холестерин, лецитин і солі, насичена пігментами і муцином. У ній міститься відносно більше таурохолевої кислоти, у той час як у дорослих – глікохолевої. Таурохолева кислота має більш виражені бактерицидні властивості, у зв'язку з чим у дітей грудного та раннього віку бактеріальні та запальні процеси в жовчовивідних шляхах розвиваються рідко.

Підшлункова залозає другою за величиною залозою (після печінки) шлунково-кишкового тракту, що продукує основні травні ферменти. У новонароджених вона гладка, схожа на призму, до 5-6 років консистенція її ущільнюється, поверхня стає горбиста і набуває такої ж форми, як у дорослого. У новонароджених підшлункова залоза відносно мобільна. З віком формування сполучнотканинних зв'язок обмежує її рухливість.

Найпростішим і найдоступнішим методом оцінки травної системи є характеристикастільця.

Терміном «меконій» позначають весь вміст кишківника дитини, що накопичилася перед пологами і до першого прикладання до грудей. Склад меконію представлений клітинами кишкового епітелію, залишками проковтнутих. навколоплідних водзі злущеними клітинами шкіри та сироподібного мастила, жовчю, секретом кишечника та підшлункової залози. Обсяг меконію становить 60-200г., і найчастіше він відходить у перші 12 годин. При дослідженні хімічного складумеконію в ньому виявляється невелика кількість жиру і майже не виявляється білка.

Стілець у дитини на природному вигодовуванні 4-6 разів на добу, золотисто- жовтого кольору, зеленіє при стоянні, ароматичного запаху, мазеподібної консистенції, неоформлений, містить поодинокі лейкоцити та епітеліальні клітини.

При штучному вигодовуванні стілець від 1 до 3 разів на добу, золотисто-жовтого кольору, крихітний, сухий, лейкоцити поодинокі; визначаються епітеліальні клітини, краплі жиру.

Дані копрологічного дослідження.

Реакція калу слабко лужна реакція PH=6,2 – 7,2. Основна маса – детрит. М'язові волокна перетравлені (+), мила (+), може бути неперетравлена клітковина, перетравлена клітковина (+).

Становлення кишкової мікрофлори.

Дитина народжується зі стерильним шлунково-кишковим трактом. Перша фаза формування його мікрофлори називається асептичною. Людина і ссавці влаштовані те, що у момент появи світ новонароджений автоматично обсеменяется природною мікрофлорою материнського організму, тобто. Значна колонізація дитини мікробами починається вже протягом пологів, закінчивши тим самим її відносно внутрішньоутробне стерильне існування.

У другу (тривалістю 2-4 дні) фазу відбувається активне заселення шлунково-кишкового тракту мікроорганізмами. При фізіологічних пологах джерелом первинної контамінації стають споріднені в антигенному відношенні організму дитини (тому, що мають максимальну здатність до приживлення) мікроорганізми з мікрофлори піхви, кишечника і шкіри матері. Тому зайва турбота про «стерильність» умов для новонародженого під час пологів може бути першим кроком на шляху до дисбіозів. Народження шляхом кесаревого розтинусприяє виникненню певної частки дисбіозів у дитини.

Заселення кишечника новонароджених біфідофлорою тісно пов'язане із грудним вигодовуванням. Спочатку у випорожненнях новонародженого з'являється різноманітна флора, переважно кокова, а також грампозитивні палички, нерідко зустрічаються протей, клебсієла та інші мікроорганізми. Мікробний пейзаж у цей час залежить від ступеня обсіменіння навколишнього середовищата виділення тих чи інших мікроорганізмів у матері та персоналу, що доглядає новонароджених.

У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, біфідобактерії становлять 98% від усієї мікрофлори кишечника. До факторів, що сприяють зростанню біфідофлори в кишках, належать а-лактоза молока, біфідос-фактор 1 (N-ацетил-а-глюкозамін) та ін. Після термічної обробки жіночого молока активність їх знижується. Важливу захисну роль відіграють також лізоцим і IgA жіночого молока, які забезпечують пасивний місцевий імунітет у новонароджених та дітей перших місяців життя.

Третя фаза становлення характеризується стабілізацією мікрофлори, у своїй основний стає біфідофлора. Тривалість третьої фази залежить багатьох умов. Так, вона затягується у недоношених дітей, за пізнього початку грудного годуванняі ранньому прикормі (у дітей, які харчуються материнським молоком, в 1 г калу міститься 10 9 - 10 10 біфідобактерій, а у тих, хто перебуває на штучному вигодовуванні - 10 7 - 10 6 і менше).

Багато в чому становлення мікрофлори в дітей віком пов'язані з станом матері: період стабілізації подовжується при патології вагітності, пологів, деяких захворюваннях вагітних жінок. Найбільш значущими факторами ризику розвитку дисбіозу кишечника у дітей раннього віку є пізнє прикладання їх до грудей матері, переведення на змішане та штучне вигодовування. Підтверджено, що у таких випадках формування біфідофлори відсувається у часі, у мікробіоценозі кишечника майже у рівних співвідношеннях знаходяться кишкові палички, ентерококи, стафілококи та лактобактерії. Такі діти частіше, ніж ті, хто отримують материнське молоко, страждають на кишкові захворювання. Для збереження біфідофлори має значення кількість одержуваного дитиною жіночого молока: якщо воно становить не менше 1/3 загального добового раціону, то в кишках переважатимуть біфідобактерії.

Кишкова мікрофлора має велике значення для зростаючого дитячого організму:

- Забезпечення колонізаційної резистентності організму, тобто стримування росту та розмноження в ньому патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів;

- участь у синтетичній, травній, дезінтоксикаційній та інших функціях кишечника;

- стимуляція синтезу біологічно активних речовин (α-аланіну, 5-аміновалеріанової та гамма-аміномасляної кислоти, а також медіаторів), що впливають на функцію шлунково-кишкового тракту, печінки, серцево-судинної системи, кровотворення та ін;

- підтримання достатніх рівнів лізоциму, секреторних імуноглобулінів, в основному IgA, інтерферону, цитокінів, пропердину та комплементу для здійснення імунологічного захисту організму;

- Морфокінетична дія та посилення фізіологічної активності шлунково-кишкового тракту.

У таблиці 28 представлені показники бактеріологічного дослідження кишечника дітей та дорослих.

Діти раннього віку (особливо новонароджених) є ряд морфологічних особливостей, загальних всім відділів шлунково-кишкового тракту: 1) тонка, ніжна, суха, легкоранимая слизова оболонка; 2) багато васкуляризований підслизовий шар, що складається переважно з пухкої клітковини; 3) недостатньо розвинені еластична та м'язова тканини; 4) низька секреторна функція залізистої тканини, що відокремлює малу кількість травних соків з низьким вмістом ферментів. Ці особливості ускладнюють перетравлення їжі, якщо остання не відповідає віку дитини, знижують бар'єрну функцію шлунково-кишкового тракту і призводять до частих захворювань, створюють передумови загальної системної реакції на будь-який патологічний вплив і вимагають дуже уважного та ретельного догляду за слизовими оболонками.

Порожнина рота.У новонародженого та дитини перших місяців життя порожнина рота має ряд особливостей, що забезпечують акт ссання. До них відносяться: відносно малий об'єм порожнини рота і великий язик, гарний розвиток м'язів рота і щік, валикоподібні дублікатури слизової оболонки ясен і поперечні складки на слизовій оболонці губ, жирові тіла (грудочки Біша) в товщі щік, що відрізняються значною пружністю у зв'язку з переважанням у них твердих жирних кислот. Слинні залози недостатньо розвинені. Однак недостатнє слиновиділення пояснюється в основному незрілістю нервових центрів, що його регулюють. У міру їх дозрівання кількість слини збільшується, у зв'язку з чим у 3 - 4-місячному віці у дитини нерідко з'являється так звана фізіологічна слинотеча внаслідок ще не виробленого автоматизму її ковтання.

Травник.У дітей раннього віку стравохід має лійкоподібну форму. Довжина його у новонароджених становить 10 см, у дітей 1 року – 12 см, 10 років – 18 см, діаметр – відповідно 7 – 8, 10 та 12-15 мм, що доводиться враховувати при проведенні низки лікувальних та діагностичних процедур.

Шлунок.У дітей грудного віку шлунок розташований горизонтально, при цьому пилорічна частина знаходиться поблизу серединної лінії, а мала кривизна звернена дозаду. У міру того, як дитина починає ходити, вісь шлунка стає більш вертикальною. До 7 - 11 років він розташований так само, як у дорослих (рис. 10-12). Місткість шлунка у новонароджених становить 30 – 35 мл, до 1 року збільшується до 250 – 300 мл, до 8 років досягає 1000 мл. Кардіальний сфінктер у грудних дітей розвинений дуже слабо, а пілоричний функціонує задовільно. Це сприяє зригування, що часто спостерігається в цьому віці, особливо при розтягуванні шлунка внаслідок заковтування повітря під час ссання («фізіологічна аерофагія»). У слизовій оболонці шлунка дітей раннього віку менше залоз, ніж у дорослих. І хоча деякі з них починають функціонувати ще внутрішньоутробно, загалом секреторний апарат шлунка у дітей першого року життя розвинений недостатньо та функціональні здібності його низькі. Склад шлункового соку у дітей такий самий, як у дорослих (соляна кислота, молочна кислота, пепсин, сичужний фермент, ліпаза, хлорид натрію), але кислотність та ферментна активність значно нижчі (табл. 3), що не тільки позначається на травленні, але визначає низьку бар'єрну функцію шлунка. Це робить абсолютно необхідним ретельне дотримання санітарно-гігієнічного режиму під час годування дітей (туалет грудей, чистота рук, правильне зціджування молока, стерильність сосків та пляшечок). В останні роки встановлено, що бактерицидні властивості шлункового соку забезпечує лізоцим, який виробляється клітинами поверхневого епітелію шлунка.

Як очевидно з табл. 3, показники кислотності значно коливаються, що пояснюється індивідуальними особливостями формування шлункової секреції та віком дитини.

Визначення кислотності проводиться фракційним методом з використанням як подразник 7% капустяного відвару, м'ясного бульйону, 0,1 % розчину гістаміну чи пентагастрину. Основним ферментом шлункового соку, що діє, є хімозин (сичужний фермент, лабфермент), що забезпечує першу фазу травлення - створаживание молока. Пепсин (у присутності соляної кислоти) та ліпаза продовжують гідроліз білків та жирів створеного молока. Однак значення ліпази шлункового соку в перетравленні жирів невелике через вкрай низький вміст у ньому і малої активності. Відновлюється цей недолік ліпазою, яка знаходиться в жіночому молоці, а також в панкреатичному соку дитини. Тому у грудних дітей, які отримують лише коров'яче молоко, жири у шлунку не розщеплюються. Дозрівання секреторного апарату шлунка відбувається раніше і інтенсивніше у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, що пов'язано з адаптацією організму до їжі, що більш важко перетравлюється. Функціональний стан та ферментна активність залежать від багатьох факторів: складу інгредієнтів та їх кількості, емоційного тонусу дитини, фізичної її активності, загального стану. Відомо, що жири пригнічують шлункову секрецію, білки стимулюють її. Пригнічений настрій, лихоманка, інтоксикація супроводжуються різким зниженням апетиту, тобто зменшенням виділення шлункового соку. Всмоктування в шлунку незначно й переважно стосується таких речовин, як солі, вода, глюкоза, і лише частково - продуктів розщеплення білка. Моторика шлунка у дітей перших місяців життя уповільнена, перистальтика в'яла, газовий міхур збільшений. Терміни евакуації їжі із шлунка залежать від характеру вигодовування. Так, жіноче молоко затримується в шлунку 2 -3 год, коров'яче - більш тривалий час (3-4 год і навіть до 5 год залежно від буферних властивостей молока), що свідчить про труднощі перетравлення останнього та необхідність переходу на більш рідкісні годівлі.

Підшлункова залоза.У новонародженого підшлункова залоза має не великі розміри(довжина 5 - 6 см, до 10 років - втричі більше), розташовується глибоко в черевній порожнині, на рівні X грудного хребця, у наступні вікові періоди- на рівні I поперекового хребця. Вона багато ва-скуляризована, інтенсивне зростання та диференціювання її структури тривають до 14 років. Капсула органу менш щільна ніж у дорослих, складається з тонковолокнистих структур, у зв'язку з чим у дітей при запальному набряку підшлункової залози рідко спостерігається її здавлення. Вивідні протоки залози широкі, що забезпечує добрий дренаж. Тісний контакт із шлунком, коренем брижі, сонячним сплетенням і загальною жовчною протокою, з якою підшлункова залоза в більшості випадків має загальний вихід у дванадцятипалу кишку, призводить нерідко до співдружньої реакції з боку органів цієї зони з широкою іррадіацією больових відчуттів.

Підшлункова залоза у дітей, як і у дорослих, має зовнішньо- та внутрішньосекреторні функції. Зовнішньосекреторна функція полягає у виробленні панкреатичного соку. До його складу входять альбуміни, глобуліни, мікроелементи та електроліти, а також великий набір ферментів, необхідних для перетравлення їжі, у тому числі протеолітичних (трипсин, хімопсин, еластаза та ін), ліполітичних (ліпаза, фосфоліпаза А та В та ін.) та амілолітичних (а- та (бетта-амілаза, мальтаза, лактаза та ін.). Ритм секреції підшлункової залози регулюється нервово-рефлекторними та гуморальними механізмами. Гуморальну регуляцію здійснюють секретин, що стимулює відділення рідкої частини панкреатичного соку та бікарбонатів, що посилює секрецію ферментів поряд з іншими гормонами (холецистокінін, гепатокінін та ін), що виробляються слизової дванадцятипалої і худої кишки під впливом соляної кислоти Секреторна активність залози досягає рівня секреції дорослих до 5-річного віку. і характеру з'їденої їжі.

Печінка.У дітей печінка має відносно більші розміри, маса її у новонароджених становить 4 – 6% від маси тіла (у дорослих – 3%). Паренхіма печінки малодиференційована, часток будови виявляється лише до кінця першого року життя, вона повнокровна, внаслідок чого швидко збільшується в розмірах при різній патології, особливо при інфекційних захворюваннях та інтоксикаціях. До 8-річного віку морфологічна та гістологічна будова печінки така ж, як у дорослих.

Печінка виконує різноманітні та дуже важливі функції: 1) виробляє жовч, яка бере участь у кишковому травленні, стимулює моторну діяльність кишечника та санує його вміст; 2) депонує поживні речовини, переважно надлишок глікогену; 3) здійснює бар'єрну функцію, огороджуючи організм від екзогенних та ендогенних патогенних речовин, токсинів, отрут, та бере участь у метаболізмі лікарських речовин; 4) бере участь в обміні речовин та перетворенні вітамінів A, D, С, B12, К; 5) у період внутрішньоутробного розвитку є кровотворним органом.

Функціональні можливості печінки у дітей порівняно низькі. Особливо неспроможна її ферментативна система у новонароджених. Зокрема, метаболізм непрямого білірубіну, що вивільняється при гемолізі еритроцитів, здійснюється не повністю, результатом чого є фізіологічна жовтяниця.

Жовчний міхур.У новонароджених жовчний міхур розташований глибоко в товщі печінки і має веретеноподібну форму, довжина його близько 3 см.

пічну грушоподібну форму він набуває до 6 -7 місяців і досягає краю печінки до 2 років.

Жовч дітей за складом відрізняється від жовчі дорослих. Вона бідна на жовчні кислоти, холестерин і солі, але багата водою, муцином, пігментами, а в період новонародженості, крім того, і сечовиною. Характерною та сприятливою особливістю жовчі дитини є переважання таурохолевої кислоти над глікохолевою, оскільки таурохолева кислота посилює бактерицидний ефект жовчі, а також прискорює відділення панкреатичного соку. Жовч емульгує жири, розчиняє жирні кислоти, покращує перистальтику.

Кишечник.У дітей кишечник відносно довший, ніж у дорослих (у немовляти він перевищує довжину тіла в 6 разів, у дорослих - в 4 рази), але абсолютна його довжина індивідуально коливається у великих межах. Сліпа кишка і апендикс рухливі, останній часто розташовується атипово, ускладнюючи цим діагностику при запаленні. Сигмоподібна кишка щодо більшої довжини, ніж у дорослих, і в деяких дітей навіть утворює петлі, що сприяє розвитку первинних запорів. З віком ці анатомічні особливості зникають. У зв'язку зі слабкою фіксацією слизової та підслизової оболонок прямої кишки можливе її випадання при завзятих запорах та тенезах у ослаблених дітей. Брижа довша і легкорозтяжна, у зв'язку з чим легко виникають перекрути, інвагінації і т. д. Сальник у дітей до 5 років короткий, тому можливість локалізації перитоніту на обмеженій ділянці черевної порожнини майже виключається. З гістологічних особливостей слід відзначити гарну вираженість ворсинок і дрібних лімфатичних фолікулів.

Всі функції кишечника (травна, всмоктувальна, бар'єрна та рухова) у дітей відрізняються від таких дорослих. Процес травлення, що починається в порожнині рота та шлунку, продовжується в тонкому кишечнику під впливом соку підшлункової залози та жовчі, що виділяються у дванадцятипалу кишку, а також кишкового соку. Секреторний апарат кишечника до моменту народження дитини в цілому сформований, і навіть у найменших дітей у кишковому соку визначаються ті ж ферменти, що і у дорослих (ентерокіназа, лужна фосфатаза, ерапсин, ліпаза, амілаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), але значно менш активні. У товстому кишечнику секретується лише слиз. Під впливом кишкових ферментів, головним чином підшлункової залози відбувається розщеплення білків, жирів і вуглеводів. Особливо напружено йде процес перетравлення жирів через малу активність ліполітичних ферментів.

У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, емульговані жовчю ліпіди на 50% розщеплюються під впливом ліпази материнського молока. Перетравлення вуглеводів відбувається у тонкому кишечнику пристінково під впливом амілази панкреатичного соку та локалізованих у щітковій облямівці ентероцитів 6 дисахаридаз. У здорових дітей лише невелика частина Сахаров не піддається ферментативному розщепленню і перетворюється на товстому кишечнику на молочну кислоту шляхом бактеріального розкладання (бродіння). Процеси гниття у кишечнику здорових немовлят не відбуваються. Продукти гідролізу, що утворилися в результаті порожнинного та пристінкового травлення, всмоктуються в основному в тонкому кишечнику: глюкоза та амінокислоти у кров, гліцерин та жирні кислоти – у лімфу. У цьому грають роль пасивні механізми (дифузія, осмос), і активний транспорт з допомогою речовин-переносників.

Особливості будови кишкової стінки та більша її площа визначають у дітей молодшого віку більш високу, ніж у дорослих, всмоктувальну здатність і водночас недостатню бар'єрну функцію через високу проникність слизової оболонки для токсинів, мікробів та інших патогенних факторів. Найлегше засвоюються складові компоненти жіночого молока, білок та жири якого у новонароджених частково всмоктуються нерозщепленими.

Двигуна (моторна) функція кишечника здійснюється у дітей дуже енергійно за рахунок маятникоподібних рухів, що перемішують їжу, та перистальтичних, що просувають їжу до виходу. Активна моторика відбивається на частоті випорожнення кишечника. У грудних дітей дефекація відбувається рефлекторно, в перші 2 тижні життя до 3 - 6 разів на добу, потім рідше, до кінця першого року життя вона стає довільним актом. У перші 2 - 3 дні після народження дитина виділяє меконій (первородний кал) зеленувато-чорного кольору. Він складається з жовчі, епітеліальних клітин, слизу, ензимів, проковтнутих навколоплідних вод. Випорожнення здорових новонароджених, що знаходяться на природному вигодовуванні, мають кашкоподібну консистенцію, золотисто-жовте забарвлення, кислуватий запах. У старших дітей стілець буває оформленим, 1-2 десь у добу.

Мікрофлори.У період внутрішньоутробного розвитку кишечник плоду стерильний. Заселення його мікроорганізмами відбувається спочатку при проходженні родових шляхів матері, потім через рота при контакті дітей з навколишніми предметами. Шлунок і дванадцятипала кишка містять мізерну бактеріальну флору. У тонкому та особливо товстому кишечнику вона стає різноманітнішою, кількість мікробів збільшується; Мікробна флора залежить в основному від виду вигодовування дитини. При вигодовуванні материнським молоком основною флорою є Ст bifidum, зростанню якої сприяє (бетта-лактоза жіночого молока. При введенні в харчування прикорму або переведенні дитини на вигодовування коров'ячим молоком в кишечнику переважає грамнегативна кишкова паличка, що є умовно-патогенним мікроорганізмом. цим у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, частіше спостерігаються диспепсії. За сучасними уявленнями, нормальна кишкова флора виконує три основні функції: 1) створення імунологічного бар'єру; 2) остаточне перетравлення залишків їжі та травних ферментів; 3) синтез вітамінів та ферментів. Нормальний склад мікрофлори кишківника (еубіоз) легко порушується під впливом інфікування, неправильного режиму харчування, а також нераціонального використання антибактеріальних засобів та інших препаратів, що призводять до стану кишкового дисбактеріозу.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ РОЗЛАДИ

Шлунково-кишкового тракту у дітей

ОМСК – 2010

Навчальний посібник «Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту у дітей», призначений для студентів педіатричного факультету, видається за рішенням ЦМК Омської державної медичної академії та навчально-методичного об'єднання з медичної та фармацевтичної освіти ВНЗ Росії.

Рецензенти: д.м.н., професор Ю.Г. МУХІНА

Д.М.Н. М.А. ЛІВЗАН

Потрохова Є.А., Соботюк Н.В. Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту у дітей: навчальний посібник/Е.А. Потрохова, Н.В. Соботюк// Омськ, 2009 - 105 с.

У посібнику викладено сучасні уявлення про функціональні розлади шлунково-кишкового тракту у дітей. Наведено класифікацію, висвітлено питання клініки, діагностики, представлено основні групи препаратів, що використовуються при лікуванні даної патології.

1. ВЕДЕННЯ………………………………………………………………….4

2. АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ШЛУНКОВО-КИШЕВОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ…………………5

3. ФУНКЦІОНАЛЬНІ РОЗЛАДИ ШЛУНКОВО-КИШЕВОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ………………………………….. 11

3.1 Історія питання……………………………………………….…11

3.2 Епідеміологія…………………………………………………...12

3.3 Етіологія та патогенез……………………………………….….13

3.4 Класифікація……………………………………….………….19

3.5 Діагностика………………………………………………………21

3.6 Лікування……………………………………………………………28

3.6.1 Корекція психоневрологічних порушень……………………………………………………28

3.6.2 Дієтотерапія………………………………..…………32

3.6.3 Медикаментозна терапія…………………………...37

4. ПРИВАТНА ПАТОЛОГІЯ…………………………………………...…65

4.1. Дитяча регургітація………………………………..…65

4.2 Румінаційний синдром……………………………………….66

4.3 Синдром циклічного блювання………………………………..…67

4.4 Дитина коліка…………………………………………...70

4.5 Функціональна діарея………………………………………..72

4.6 Дитина утруднена дефекація (дисхезія)…………75

4.7 Функціональний запор…………………………………………75

4.8 Аерофагія…………………………………………………………78

4.9 Функціональна диспепсія……………………………………79

4.10 Синдром подразненого кишечника………………………...83

4.11 Абдомінальна мігрень………………………………………87

4.12 Функціональний абдомінальний біль……………………...88

4.13 Функціональне нетримання калу…………………………..91

5. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ДІТЬМИ З ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ РОЗЛАДАМИ ШЛУНКОВО-КИШЕВОГО ТРАКТУ…………………………………………….…95

6. ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ………………………………………………...97

7. СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ……………………………….…………98

8. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ…………………………………………….103

ВСТУП

Останніми роками загалом відзначається зростання кількості захворювань шлунково-кишкового тракту: 1999 року хвороби органів травлення в дітей віком склали 450 випадків на 10000 дитячого населення, а 2003 року – 525, в підлітків відповідно – 402 і 412. Хвороби органів травлення ставляться до найпоширенішим захворюванням дитячого віку, займаючи за частотою ІІ місце. При вивченні структури захворюваності зазначається, що місце займають функціональні розлади шлунково-кишкового тракту.

Проблема функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту набуває все більшої актуальності, що обумовлено повсюдною поширеністю цієї патології та пов'язаними з нею численними проблемами. Кожен другий житель нашої планети має такі порушення, як функціональна диспепсія, дисфункція жовчовивідних шляхів, синдром подразненого кишечника, які суттєво погіршують якість життя, обмежують соціальну та трудову діяльність. У всьому світі на діагностику та лікування функціональних розладів ШКТ щорічно витрачаються сотні мільйонів доларів. У той же час багато лікарів, як і раніше, ставляться до цієї патології як до несуттєвого і не потребує лікування.

Діагностика функціональних порушень часто викликає значні труднощі у практичних лікарів, призводячи до великої кількості непотрібних обстежень, а головне до нераціональної терапії. При цьому часто доводиться стикатися не так з незнанням проблеми, як з її нерозумінням. У термінологічному плані слід диференціювати функціональні порушення та порушення функції, два співзвучні, але кілька різних понять, що тісно пов'язані між собою. Порушення функції того чи іншого органу може бути пов'язане з будь-якою причиною, у тому числі з органічним його пошкодженням. Функціональні порушення, у цьому світлі, можна як окремий випадок порушення функції органу, не що з органічним його ушкодженням.

Поглиблення знань лікаря з проблеми функціональної патології шлунково-кишкового тракту у дитячому та підлітковому віці, своєчасне та якісне профілактичне та диспансерне спостереження, лікування з використанням сучасних схем, Зміщення акценту надання допомоги гастроентерологічним хворим на амбулаторно-поліклінічну службу є однією з умов профілактики органічних захворювань шлунково-кишкового тракту в наступні вікові періоди.

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ШЛУНКОВО-КИШЕВОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ

Зародок до імплантації у стінку матки живиться за рахунок запасів у цитоплазмі яйцеклітини. Ембріон харчується секретами слизової оболонки матки та матеріалом жовткового мішка (гістотрофний тип харчування). З часу утворення плаценти основне значення набуває гемотрофне (трансплацентарне) харчування, що забезпечується транспортом поживних речовин із крові матері до плоду через плаценту. Воно грає провідну роль народження дитини.

У перші тижні вагітності у плода закладається ендокринний апарат шлунково-кишкового тракту та починається продукція регуляторних пептидів. У процесі внутрішньоутробного розвитку наростає кількість ендокринних клітин, підвищується вміст регуляторних пептидів (гастрину, секретину, мотиліну, гастрального інгібуючого пептиду, вазоактивного інтестинального пептиду, ентероглюкагону, соматостатину, нейротензину та ін.). Одночасно підвищується реактивність органів-мішеней щодо регуляторних пептидів. У внутрішньоутробному періоді закладаються периферичні та центральні механізми нервової регуляції діяльності шлунково-кишкового тракту.

У плода шлунково-кишковий тракт починає функціонувати вже на 16-20-му тижні внутрішньоутробного життя. До цього часу виражений ковтальний рефлекс, у слинних залозах виявляється амілаза, у шлункових – пепсиноген, у тонкій кишці – секретин. Нормальний плід ковтає велику кількість амніотичної рідини, окремі компоненти якої гідролізуються в кишечнику та всмоктуються. Частина вмісту шлунка і кишечника, що не зазнала перетравлення, йде на утворення меконію. З 4-5 місяців внутрішньоутробного розвитку починається діяльність органів травлення та спільно з гемотрофним відбувається амніотрофне харчування. Добова кількість рідини, що поглинається плодом, в останні місяці вагітності може досягати більше 1 л. Плід поглинає амніотичну рідину, що містить поживні речовини (білки, амінокислоти, глюкозу, вітаміни, гормони, солі та ін) та гідролізують їх ферменти. Деякі ферменти надходять в амніотичну рідину від плода зі слиною та сечею, другим джерелом їх є плацента, третє джерело – організм матері (ферменти через плаценту і, минаючи її, можуть надходити в амніотичну рідину з крові вагітної жінки).

У новонароджених і дітей перших місяців життя порожнина рота відносно мала, язик великий, добре розвинені м'язи рота і щік, в товщі щік є жирові тільця (комочки Биша), що відрізняються значною пружністю у зв'язку з переважанням твердих (насичених) жирних кислот. Ці особливості забезпечують повноцінне ссання грудей. Слизова оболонка порожнини рота ніжна, сухувата, багата на кровоносні судини (легко вразлива). Слинні залози розвинені слабо, продукують мало слини (переважно функціонують підщелепна, під'язична залози у дітей грудного віку, у дітей після року та дорослих - привушна). Активно функціонувати слинні залози починають до 3-4 місяця життя, але навіть у віці 1 року обсяг слини (150 мл) становить 1/10 від кількості її у дорослої людини. Ферментативна активність слини у ранньому віці становить 1/3-1/2 від її активності у дорослих, проте рівня дорослих вона досягає протягом 1-2 років. Хоча ферментативна активність слини в ранньому віці низька, її дія на молоко сприяє його створенню в шлунку з утворенням дрібних пластівців, що полегшує гідроліз казеїну. Гіперсалівація у 3-4-місячному віці обумовлена прорізуванням зубів, слина може випливати з рота через невміння дітей ковтати її. Реакція слини у дітей першого року життя нейтральна або слабокисла - це може сприяти розвитку молочниці слизової оболонки ротової порожнини при неправильному догляді за нею. У ранньому віці в слині низький вміст лізоциму, секреторного імуноглобуліну А, що обумовлює її низьку бактерицидність та необхідність дотримання правильного догляду за ротовою порожниною.

Стравохід у дітей раннього віку має лійкоподібну форму. Довжина його у новонароджених становить 10 см, з віком вона збільшується, при цьому діаметр стравоходу стає більшим. Відносно короткий стравохід сприяє тому, що частина шлунка знаходиться у грудній порожнині, а частина – у черевній. У стравоході є 3 фізіологічні звуження: в області зіткнення стравоходу із задньою стінкою лівого шлуночка (під час езофагоскопії при проходженні ендоскопа через цей відділ можуть спостерігатися різні порушення ритму серця); під час проходження через діафрагму; на рівні біфуркації трахеї. Перехід стравоходу до шлунка у всі періоди дитячого віку розташований на рівні X та XI грудного хребця.

Шлунок у дітей грудного віку розташований горизонтально, дно його та кардіальний відділ розвинені слабо, відсутнє щільне охоплення стравоходу ніжками діафрагми, всі ці особливості у поєднанні з підвищеним інтрагастральним тиском пояснює схильність дітей першого року життя до зригування та блювання. У міру того як дитина починає ходити, вісь шлунка стає вертикальнішою, і до 7-11 років він розташований так само, як у дорослого. Місткість шлунка у новонародженого становить 30-35 мл, до року збільшується до 250-300 мл, до 8 років досягає 1000 мл. Секреторний апарат шлунка у дітей 1-го року життя розвинений недостатньо, у слизовій оболонці шлунка у них у 2,5 рази менше залоз на 1 кілограм маси тіла порівняно з дорослими. Хоча склад шлункового соку у дітей такий же, як у дорослих (соляна кислота, молочна кислота, пепсин, сичужний фермент, ліпаза), але кислотність та ферментативна активність нижчі, що визначає низьку бар'єрну функцію шлунка та рН шлункового соку (рН шлункового соку в перші 6-12 годин – 1,0-2,0 за рахунок молочної кислоти, потім дуже швидко протягом декількох днів підвищується до 6,0; до кінця першого тижня – рН 4,0-6,0; рН 3,0-4,0; у дорослих рН - 1,5-2,2). Високий рН шлунка, з одного боку, зберігає цілісність протиінфекційних факторів, що надходять з грудним молоком, у тому числі імуноглобулінів, з іншого боку, призводить до недостатнього розщеплення білків у шлунку пепсином (необхідний рН для активності пепсину – 1-1,5), тому білки розщеплюються в основному катепсинами і гастриксином, що виробляються слизовою оболонкою шлунка, оптимум їх дії - при рН 4-5. Ліпаза шлунка (вироблена пилоричним відділом шлунка, оптимум активності при рН – 4,0-8,0) розщеплює у кислому середовищі разом із ліпазою жіночого молока до половини жирів жіночого молока. Ці особливості необхідно враховувати щодо різних видів харчування дитині. З віком секреторна діяльність шлунка зростає. Моторика шлунка у дітей перших місяців життя уповільнена, перистальтика в'яла. Терміни евакуації їжі із шлунка залежать від характеру вигодовування. Жіноче молоко затримується у шлунку 2-3 год, коров'яче - 3-4 год, що свідчить про труднощі перетравлення останнього.

Кишечник у дітей відносно довший, ніж у дорослих. У новонароджених немає сальникових відростків, стрічки ободової кишки ледь помітні, гаустри відсутні до 6 місяців. Сліпа кишка рухлива через довгу брижу, апендикс, тому, може розташовуватися в правій здухвинній ділянці, зміщуватися в малий таз і в ліву половину живота, що створює труднощі в діагностиці апендициту у дітей раннього віку. Апендикс коротший (4-5 см у новонароджених) , У дорослих 9-12 см), має великий діаметр вхідного отвору, легко дренується, тому у дітей раннього віку апендицит розвивається рідко. Брижа тонкого кишечника довша і легко розтяжна, що може призводити до перекрутів, інвагінації та інших патологічних процесів. Виникненню інвагінації в дітей віком раннього віку сприяє і слабкість илеоцекальной заслінки. Особливістю кишечника у дітей є кращий розвиток циркулярної мускулатури, ніж поздовжньої, що схиляє до спазмів кишечника і кишкової коліки. Слабкий розвиток малого та великого сальників веде до того, що інфекційний процес у черевній порожнині (апендицит та ін) часто ускладнюється розвитком розлитого перитоніту. Висхідна частина ободової кишки у новонароджених коротка, низхідна частина слабко рухлива. Сигмоподібна кишка відносно довга, це привертає до запорів у дітей, особливо якщо у матері молоко містить підвищену кількість жиру. Пряма кишка у дітей перших місяців життя також відносно довга, зі слабкою фіксацією слизового і підслизового шару, у зв'язку з чим при тенезмах і запорах можливе випадання слизової оболонки через анальний отвір. Ампула прямої кишки слабо диференційована, жирова клітковина не розвинена, унаслідок чого ампула погано фіксована. Анус у дітей розташований більш дорсально, ніж у дорослих на відстані 20 мм від куприка.

У кишечнику інтенсивно відбуваються процеси травлення, представлені 3 типами: позаклітинним (порожнинним), мембранним (пристіночним) та внутрішньоклітинним. Позаклітинне (порожнинне) травлення здійснюється в порожнині кишечника, куди виділяються ферменти з великих та дрібних харчових залоз; мембранне (пристінкове) травлення здійснюється у просторі власне ферментами ентероцитів, а також ферментами панкреатичного походження, абсорбованими різними шарами глікоколіксу; внутрішньоклітинне травлення здійснюється у спеціальних вакуолях цитоплазми епітелію за допомогою піноцитозу. У дітей першого року життя має місце низька активність порожнинного та висока активність мембранного та внутрішньоклітинного процесів травлення.

Секреторний апарат кишечника до моменту народження дитини в цілому сформований, в кишковому соку знаходяться ті ж ферменти, що і у дорослих (ентерокіназа, лужна фосфатаза, ліпаза, ерипсин, амілаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза та ін), але їхня активність низька. Під впливом кишкових ферментів, головним чином підшлункової залози відбувається розщеплення білків, жирів і вуглеводів. Проте рН соку дванадцятипалої кишки в дітей віком раннього віку слабокислий чи нейтральний, тому розщеплення білка трипсином обмежена (для трипсину оптимальний рН - лужної). Особливо напружено триває процес перетравлення жирів через низьку активність ліполітичних ферментів. У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, емульговані жовчю ліпіди на 50% розщеплюються під впливом ліпази материнського молока. Перетравлення вуглеводів відбувається у тонкому кишечнику під впливом амілази підшлункової залози та дисахаридаз кишкового соку. Процеси гниття у кишечнику у здорових дітей грудного віку не відбуваються. Особливості будови кишкової стінки та більша її площа визначають у дітей раннього віку більш високу, ніж у дорослих, всмоктувальну здатність і водночас недостатню бар'єрну функцію через високу проникність слизової оболонки для токсинів та мікробів.

Двигуна функція шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку також має низку особливостей. Перистальтична хвиля стравоходу та механічне подразнення нижнього відділу харчовим грудкою викликають рефлекторне розкриття входу в шлунок. Моторика шлунка складається з перистальтики (ритмічні хвилі скорочення від кардіального відділу до воротаря), перистоли (опір, що надається стінками шлунка дії їжі, що розтягує) і коливань тонусу стінки шлунка, яке з'являється через 2-3 год після прийому їжі. Моторика тонкого кишечника включає маятникообразное рух (ритмічні коливання, які здійснюють перемішування кишкового вмісту з кишковим секретом та створюють сприятливі умови для всмоктування), коливання тонусу кишкової стінки та перистальтику (червоподібні рухи по ходу кишечника, що сприяють просуванню їжі). У товстому кишечнику відзначаються також маятникоподібні та перистальтичні рухи, а в проксимальних відділах – антиперистальтика, що сприяє формуванню калових мас. Час проходження харчової кашки по кишечнику у дітей коротший, ніж у дорослих: у новонароджених – від 4 до 18 год, у старших – близько доби. Слід зазначити, що з штучному вигодовуванні цей термін подовжується. Акт дефекації у немовлят відбувається рефлекторно без участі вольового моменту, і лише до кінця першого року життя дефекація стає довільною.

Для новонародженого у перші 7 днів після народження характерна фізіологічна диспепсія (фізіологічний катар кишківника). Перший акт дефекації характеризується виділенням первородного калу, або меконію, як густої маси темно-оливкового кольору без запаху. Надалі в міру заселення кишечника різноманітною мікрофлорою відбувається почастішання випорожнень до 5 разів, випорожнення стають рідкуватими, пінистими з рясним змочуванням пелюшок (перехідний стілець). До 7-го дня встановлюється нормальний мікробний пейзаж і з'являється молочний стілець - гірчицеподібний, тестуватої консистенції з кислуватим запахом від 1 до 4-5 разів на добу. У старшому віці стілець стає оформленим, 1 раз на добу.

Кишечник дитини у перші години життя вільний від бактерій. Надалі шлунково-кишковий тракт заселяється мікрофлорою, при цьому виділяють 3 етапи: 1 – (асептичний) – триває 10-20 годин з моменту народження; 2 - (заселення) - 2-4 дні; 3 – (стабілізація) – 1-1,5 місяця. У порожнині рота у немовляти можна виявити стафілококи, стрептококи, пневмококи, кишкову паличку та деякі інші бактерії. У калі з'являються кишкові палички, біфідобактерії, молочнокислі палички та ін. При штучному та змішаному вигодовуванні фаза бактеріального інфікування відбувається швидше.

Функції мікрофлори

· Захисна – бар'єр проти мікробної контамінації, зниження проникності слизової оболонки кишки для макромалекул

· Імунна – стимуляція дозрівання лімфоїдного апарату кишечника, дозрівання фагоцитів.

· Метаболічна

· Синтез вітамінів групи В, К

· Обмін заліза, жовчних кислот, участь у ліпідному та вуглеводному обмінах

· Травне розщеплення вуглеводів, синтез ферментів, пристінне травлення, регуляція всмоктування, стимуляція моторики шлунково-кишкового тракту.

Бактерії кишечника сприяють процесам ферментативного травлення їжі. При природному вигодовуванні переважають біфідобактерії, молочнокислі палички, у меншій кількості – кишкова паличка. При штучному та змішаному вигодовуванні у зв'язку з переважанням процесів гниття у калі багато кишкової палички, бродильна флора (біфідофлора, молочнокислі палички) є у меншій кількості.

Актуальність теми Органи травлення у дітей мають певні анатомофізіологічні особливості, що зумовлюють особливості вигодовування, а також специфіку патології цієї системи, яка займає одне з провідних місць у захворюваності як немовлят, так і дітей старшого віку. Знання цих особливостей, а також поступового дозрівання системи необхідне лікарю при складанні харчового раціону, під час проведення діагностики, лікування та профілактики захворювань органів травлення у дітей різного віку.

Ціль заняття. Вивчити вікові анатомо- фізіологічні особливостівсіх відділів системи травлення; опанувати методи обстеження дітей; вивчити семіотику захворювань цієї системи.

В результаті самостійної підготовки студент повинен знати:

1. Анатомо-фізіологічні особливості порожнини рота у дітей (фактори, що забезпечують процес ссання, особливості слиновиділення у дітей).

2. Анатомічні особливостістравоходу, шлунка, сфінктерів шлунка, кишечника, слизової оболонки органів травлення, печінки, жовчного міхура, підшлункової залози.

3. Особливості секреторної функції травної системи.

4. Особливості всмоктування харчових інгредієнтів: білків, жирів, вуглеводів, мінеральних солей, води – у різних відділах травного тракту.

5. Евакуаторної функції травного тракту у дітей раннього віку.

6. Варіанти випорожнень, які часто можуть спостерігатися у дітей різного віку в нормі та при патології.

7. Мікрофлори кишечника в різні вікові періоди та її роль.

8. Симптоми та синдроми, найчастіше спостерігається при захворюваннях органів травлення.

9. Причини захворювань органів травлення.

10. Лабораторно-інструментальні методи дослідження органів травлення в дітей віком.

В результаті вивчення теми студент має вміти:

1. Зібрати анамнез у дитини та її батьків, звертаючи увагу на вид вигодовування, склад та режим харчування, схильність до тих чи інших страв, стан апетиту, спадкову схильність до захворювань органів травлення, скарги, типові для ураження цієї системи.

2. Провести об'єктивне обстеження органів травлення в дітей віком різного віку (огляд, перкусія, пальпація, аускультація).

3. Призначити необхідні лабораторно-інструментальні методи дослідження та оцінити отримані результати.

4. Визначити найчастіші симптоми та синдроми ураження системи травлення у дітей.

Основна література

Чеботарьова У Д., Майданников В.Г. Пропедевтична педіатрія - М: Б. і., 1999. - С. 189-192,387-405.

Мазурін А.В., Воронцов І.М. Пропедевтика дитячих хвороб. - СПб.: "Видавництво Фоліант", 2001. - С. 482-537.

Додаткова література

Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб із доглядом за дітьми. – М. – Вінниця, 2002. – С. 257-325.

Медицина дитинства/Под ред. П.С. Мощич: У 4 т. – К.: Здоров'я, 1994.-Т. 1. – С. 232-235.

Доскін В.Л., Келлер X., Мураєнко М.М., Панкова-Ямпільська PM Морфофункціональні константи дитячого організму: Довідник. - М: Медицина, 1997.

Допоміжні матеріали

1. Анатомофізіологічні особливості системи травлення у дітей.

2. Склад шлункового соку в дітей віком грудного віку.

3. Особливості кишкової мікрофлори в дітей віком.

4. Основні методи дослідження травної системи.

5. Методика дослідження травної системи дитини.

6. Основні синдроми ураження травної системи в дітей віком.

Анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей

У ембріональний період головним є гістіотрофне харчування ембріона (секретом слизової оболонки матки, матеріалом жовткового міхура).

З 2-3-го місяця внутрішньоутробного розвитку починається гемотрофне харчування за рахунок трансплацентарного транспорту поживних речовин. З 16-20-го тижня починають функціонувати власні органи травлення, є початком амніотрофного харчування.

Залежно від формування окремих ензимних систем харчування плід починає ентерально отримувати білок, глюкозу, воду, мінеральні солі та ін. Темп диференціації та дозрівання органів травлення швидко збільшується, проте на час народження ще зберігається відносна незрілість цієї системи. Лактотрофне харчування є найважливішим етапом адаптації новонародженої дитини; воно дозволяє вирішити протиріччя між дуже великими потребами організму, що швидко росте, і низьким ступенем функціонального розвитку апарату дистантного травлення.

Усі відділи травної системи у новонароджених пристосовані до природного вигодовування молоком матері. Ротова порожнина у дитини на 1-му році життя відносно мала, мова відносно велика, небо сплощене. Добре виражені жирові тіла щік, валикоподібні потовщення на яснах, поперечні складки на слизовій оболонці губ, які також мають велике значення для акту ссання. Слизова оболонка ротової порожнини сухувата, багата на кровоносні судини, дуже вразлива. Секрецію слини забезпечують піднижньощелепну, під'язичну, привушну та численні дрібні залози. У перші 3 місяці життя секреція слини незначна, проте під її впливом у ротовій порожнині вже починається перетравлення вуглеводів і згортання казеїну молока. Стравохід має лійкоподібну форму, довжина його дорівнює половині довжини тулуба новонародженого (10 см); у підлітків досягає 25 см. Шлунок у новонародженої дитини круглий, ємність його 30-35 мл, у віці 7-11 років шлунок схожий формою на шлунок дорослого, ємність його зростає до 1020 мл. Двигуна функція шлунка складається з перистальтичних рухів та періодичних змикань та розмикань воротаря. Кислотність та ферментативна активність залоз шлунка низька, але 1/3 жиру (емульгованого молочною ліпазою) гідролізується у шлунку під дією шлункової ліпази. У шлунку частково гідролізується білок переважно за рахунок таких протеолітичних ферментів як хімозин (ренін, лабфермент, сичужний фермент), гастриксин; всмоктується незначна кількість солі, води, глюкози. Гістологічна диференціація шлунка триває остаточно 2-го року життя.

Підшлункова залоза є головною залозою травного тракту, її секреція особливо швидко зростає після введення прикорму (прикорму) і досягає рівня дорослої людини у віці 5 років. Основні ферменти підшлункового соку: трипсин, хімотрипсин, діастаза, амілаза, ліпаза, фосфоліпаза, інкреторний інсулін.

Печінка новонародженого має відносно великі розміри, становить 4-4,4% маси тіла, добре васкуляризована, має недостатньо розвинену сполучну тканину та погано розмежовані часточки, функціонально незріла. Добре проявляється функція глікогенутворення та недостатньо – дезінтоксикаційна. Печінка бере участь у процесах травлення, кровотворення, кровообігу та обміну речовин. Жовч у перші місяці життя дитини утворюється в невеликій кількості, містить небагато жовчних кислот (іноді приводить у новонароджених до стеатореї), багато води, муцину, пігментів у новонароджених також багато сечовини. Вона також містить більше таурохолевої кислоти, ніж глікохолева, що посилює її бактерицидні властивості, стимулює секрецію підшлункової залози, посилює перистальтику товстої кишки.

Кишки дитини грудного віку відносно довші, ніж дорослої, вони в 6 разів більші за довжину її тіла. Слизова оболонка кишечника ніжна, багата на ворсинки, кровоносні судини, клітинні елементи. Лімфатичні вузлики добре розвинені. Сліпа кишка і червоподібний відросток рухливі, низхідний відділ товстої кишки довший, ніж висхідний. Пряма кишка відносно довга, має слабо фіксовані слизову та підслизову оболонки. Кишки дитини виконують травну, рухову та всмоктувальну функції. Кишковий сік менш активний у порівнянні з соком дорослої людини, він слабокислий або нейтральну реакцію, потім - лужну. Містить ферменти Ентерокінази, ЛФ, амілазу, лактазу, мальтазу, інвертазу, потім – ліпазу. Продукти гідролізу, що утворюються в результаті порожнинного (дистантного) та мембранного (пристінкового) травлення, всмоктуються всіма відділами тонкої кишки, на відміну від дорослих. Велике значення в дитячому віцімає внутрішньоклітинне травлення з легким переходом лактоглобуліну молока в незміненому вигляді в кров. У товстій кишці всмоктується вода, утворюються калові маси, відбувається секреція слизу. Особливістю кишок у дітей є відносно слабка, але довга брижа, що створює сприятливі умови для розвитку інвагінації.

Склад шлункового соку у дітей грудного віку