Пренатальна (інакше кажучи - допологова) діагностика - один з наймолодших напрямків сучасної репродуктивної медицини, що бурхливо розвиваються. Представляючи собою процес виявлення або виключення різних захворювань у плоду, що знаходиться в матці, пренатальна діагностикаі медико-генетичне консультування, що базується на її результатах, відповідають на життєво важливі для кожного майбутнього батька питання. Хворий на плід чи ні? Як може вплинути виявлена хвороба на якість життя майбутньої дитини? Чи можливе ефективне лікування хвороби після народження малюка? Ці відповіді дозволяють сім'ї усвідомлено та своєчасно вирішити питання про подальшу долю вагітності – і тим самим пом'якшити психічну травму, що викликається народженням малюка з невиліковною патологією, що інвалідизує.
Сучасна пренатальна діагностикавикористовує найрізноманітніші технології. Всі вони мають різні можливості та ступінь надійності. Деякі з цих технологій - ультразвуковий скринінг (динамічний нагляд) розвитку плода і скринінг сироваткових факторів материнської крові вважаються неінвазивними
або малоінвазивними
- тобто. не передбачають хірургічного вторгнення у порожнину матки. Практично безпечні для плоду ці діагностичні процедури рекомендуються всім без винятку майбутнім мамам. Інші ж технології (біопсія хоріона або амніоцентез, наприклад) є інвазивними
- тобто. передбачають хірургічне вторгнення у порожнину матки з метою взяття плодового матеріалу для подальшого лабораторного дослідження. Зрозуміло, що інвазивні процедури є небезпечними для плода і тому практикуються лише в особливих випадках. У рамках однієї статті неможливо детально розібрати всі ситуації, в яких сім'ї можуть знадобитися інвазивні діагностичні процедури, - надто вже різноманітні прояви спадкових та вроджених захворювань, відомих сучасній медицині. Однак загальну рекомендацію всім плануючим народження дитини сім'ям дати все ж таки можна: обов'язково відвідайте медико-генетичну консультацію (бажано - ще до настання вагітності) і в жодному разі не ігноруйте ультразвуковий та сироватковий скринінг. Це дозволить своєчасно вирішити питання необхідності (і виправданості) інвазивного дослідження. З основними характеристиками різних методів пренатальної діагностикиможна познайомитись у наведених нижче таблицях.
Переважна більшість із наведених нижче методів пренатальної діагностикиуроджених та спадкових захворювань сьогодні досить широко практикується в Росії. УЗ-скринінг вагітних проводиться у жіночих консультаціях чи установах медико-генетичної служби. Там же (у ряді міст) можна зробити і скринінг материнських сироваткових факторів (так званий потрійний тест). Інвазивні процедури проводяться переважно у великих акушерських центрах або міжрегіональних (обласних) медико-генетичних консультаціях. Можливо, у найближчому майбутньому всі ці види діагностичної допомоги в Росії будуть сконцентровані у спеціальних центрах пренатальної діагностики. Принаймні саме таким бачить вирішення проблеми МОЗ РФ.
Що ж, як то кажуть, поживемо – побачимо. А поки що всім, хто планує поповнення сімейства, мешканцям міст і ваги батьківщини не заважало б заздалегідь поцікавитися, якими можливостями в області пренатальної діагностикимає в своєму розпорядженні місцева медицина. І якщо ці можливості недостатні, а потреба у якісній пренатальної діагностикиоб'єктивно є, слід одразу ж орієнтуватися на обстеження майбутньої мами за межами рідного населеного пункту. Тим більше, що частина фінансових витрат у цьому випадку цілком може взяти на себе ту саму місцеву охорону здоров'я, в арсеналі якої відсутня необхідний сім'ї вид діагностичної послуги.
| ІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ПРЕНАТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ | |||||||
| Назва методу | Термін вагітності | Показання до проведення | Об'єкт дослідження | Методика проведення | Можливості методу | Переваги методу | |
| Біопсія хоріону | 10-11 тижнів. |
Висока ймовірність спадкових захворювань (ймовірність виявлення тяжкої хвороби у плода, порівнянна з ризиком викидня після біопсії). | Клітини хоріона (зовнішньої зародкової оболонки). | 1 спосіб.Невелика кількість хоріональної тканини відсмоктується шприцом через катетер, введений у канал шийки матки. 2 спосіб.Зразок тканини засмоктують до шприца за допомогою довгої голки, введеної в порожнину матки через черевну стінку. Обидва варіанти біопсії хоріону проводяться амбулаторно або з короткочасною госпіталізацією вагітної жінки. Маніпуляція виконується під УЗ-контролем. Залежно від практики, прийнятої у конкретній медустанові, біопсію виконують або під місцевим або під загальним знеболюванням (наркозом). Перед процедурою жінці необхідно пройти лабораторне обстеження (аналізи крові, мазки та ін.). |
• Визначення у плода синдрому Дауна, синдромів Едвардса, Патау та інших хромосомних хвороб, що супроводжуються грубими потворностями або розумовою відсталістю. • Діагностика генних захворювань (спектр діагностованих спадкових хвороб залежить від можливостей конкретної лабораторії та може варіювати від одиничних генетичних синдромів до десятків різних хвороб, що інвалідують). • Визначення статі плода. • Встановлення біологічної спорідненості (батьківства). |
• Швидке одержання результатів (протягом 3-4 днів після взяття матеріалу). • Діагностувати тяжку інвалідизуючу хворобу у плода можна в період до 12 тижня, коли переривання вагітності відбувається з меншою кількістю ускладнень для жінки, до того ж зменшується стресове навантаження на членів сім'ї. |
• По ряду технічних причин не завжди вдається провести якісний аналіз зразків тканини. • Існує незначний ризик отримання хибно-позитивних і хибнонегативних результатів через феномен т. зв. «плацентарного мозаїцизму» (неідентичності геному клітин хоріону та ембріона). • Ризик випадкового пошкодження плодового міхура. • Ризик несприятливого впливу протягом вагітності при резус-конфлікті. • Ризик викидня (від 2 до 6% залежно стану жінки). - Ризик інфікування плода (1-2%). • Ризик кровотечі у жінки (1-2%). • Ризик (менше 1%) деяких відхилень у розвитку плода: описані випадки грубих каліцтв кінцівок у новонароджених, які зазнавали біопсії хоріону. У цілому нині ризик ускладнень при біопсії хоріона низький (не вище 2%). |
| Плацентоцентез (пізня біопсія хоріону) | ІІ триместр вагітності. | Аналогічні показання до проведення біопсії хоріона. | Клітини плаценти. | Аналогічна методикою описаного вище 2-го способу біопсії хоріону. Проводиться під місцевим чи загальним знеболенням, амбулаторно чи з короткочасною госпіталізацією жінки. Вимоги щодо обстеження вагітної перед плацентоцентезом ідентичні таким при біопсії хоріону. |
Аналогічні можливостям біопсії хоріону. | • Культивування отриманих при плацентоцентезі клітин може бути менш результативним, ніж культивування клітин хоріону, тому іноді (дуже рідко) виникає потреба у повторенні процедури. Цей ризик відсутній у лабораторіях, які практикують сучасні методи цитогенетичної діагностики. • Проведення обстеження на досить великому терміні вагітності (у разі виявлення серйозної патології переривання вагітності в цей період потребує тривалої госпіталізації та може призвести до ускладнень). |
|
| Амніоцентез | 15-16 тижнів. |
• Ті ж, що при біопсії хоріону та плацентоцентезі. • Підозра на наявність у плоду деяких вроджених захворювань та патологічних станів. |
Навколоплодна рідина і клітини плода, що знаходяться в ній (злущені клітини шкіри плода, епітеліоцити з сечовивідних шляхів і т.д.). | Навколоплодна рідина набирається в шприц за допомогою голки, введеної в порожнину матки через черевну стінку. Маніпуляція провадиться під контролем УЗ-апарату, амбулаторно або з короткочасною госпіталізацією. Найчастіше застосовують місцеву анестезію, але цілком можливе проведення процедури під загальним наркозом. Перед процедурою вагітна жінка проходить лабораторне обстеження, аналогічне такому при біопсії хоріону та плацентоцентезі. | • Діагностика різних хромосомних та генних хвороб. • Визначення ступеня зрілості легень плода. • Визначення ступеня кисневого голодування плода. • Визначення тяжкості резус-конфлікту між матір'ю та плодом. • Діагностика деяких вад розвитку плода (наприклад, грубих каліцтв головного та спинного мозку аненцефалії, екзенцефалії, спинномозкової грижі тощо). |
• Більш широкий (порівняно з біопсією хоріону та іншими інвазивними методами пренатальної діагностики) спектр патологій, що виявляються. • Ризик викидня трохи менше, ніж при біопсії хоріона. Цей ризик лише на 0,5-1% вищий, ніж у вагітних, яким взагалі не проводилися інвазивні обстеження. |
• Технологічні проблеми. Оскільки клітин плода в забраному зразку дуже мало, необхідно дати можливість розмножитися в штучних умовах. Для цього потрібні спеціальні живильні середовища, певна температура, реактиви, складне обладнання. • Досить тривалий час (від 2 до 6 тижнів) проведення аналізу хромосом. Результати отримують у середньому до 20-22 тижнів. У разі підтвердження діагнозу переривання вагітності на такому терміні супроводжується більшою кількістю ускладнень, ніж, наприклад, на 12-му тижні. Сильніше та моральна травма членів сім'ї 1 . • Тривала дія на плід ультразвуку, нешкідливість якого не доведена. • Дещо підвищується ризик народження маловагової дитини. • Має слабкий (менше 1%) ризик дихальних розладів у новонародженого. |
| Кордоцентез | Після 18 тижня вагітності. | Аналогічні таким при біопсії хоріону та плацентоцентезі. | Пуповинна кров плоду. | Зразок крові плода одержують із вени пуповини, яку під контролем УЗД пунктують голкою, введеною в порожнину матки через прокол передньої черевної стінки жінки. Процедура виконується під місцевим чи загальним знеболенням, амбулаторно чи з короткочасною госпіталізацією жінки. Вимоги щодо обстеження жінки перед кордоцентезом ідентичні таким при біопсії хоріону. | • Аналогічні можливостям біопсії хоріону та плацентоцентезу, частково амніоцентезу. • Можливість лікувальних маніпуляцій (запровадження лікарських засобів тощо). |
Мінімальна ймовірність ускладнень. | Проведення обстеження на великому терміні вагітності (у разі виявлення серйозної патології переривання вагітності в цей період потребує тривалої госпіталізації та може призвести до ускладнень). |
| НЕІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ПРЕНАТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ | |||||||
| Назва методу | Термін вагітності | Показання до проведення | Об'єкт дослідження | Методика проведення | Можливості методу | Переваги методу | Недоліки методу, ризик під час проведення процедури |
| Скринінг материнських сироваткових факторів | Проміжок між 15 та 20 тижнями вагітності. У ряді випадків можливе раніше проведення аналізу, але після 20 тижня діагностична цінність методу невисока. | Венозна кров вагітна. | Сироватка крові досліджується на вміст трьох речовин: • альфа-фетопротеїну (АФП); • хоріонічного гонадотропіну (ХГ); • некон'югованого естріолу (НЕ). Іноді потрійний тест доповнюють дослідженням рівня нейтрофільної лужної фосфатази. (НЩФ). |
Діагностика 2
: • синдрому Дауна; • деяких потворностей головного або спинного мозку (аненцефалія, черепно-мозкові або спинномозкові грижі) та інших важких вад розвитку у плода. |
Досить велика ефективність: 70% всіх випадків синдрому Дауна та дефектів закриття нервової трубки можна виявити на термінах 15-22 тижні вагітності. При додатковому дослідженні НЩФвиявлення плодів із синдромом Дауна досягає 80%. Це дає можливість після прийняття сім'єю відповідного рішення перервати вагітність без особливих ускладнень для організму жінки. Ризик ускладнень для плода дуже малий. |
На результати аналізів впливають різні чинники - багатоплідна вагітність, особливості жіночого організму, акушерські проблеми та ін. Наслідком цього нерідко можуть бути хибнонегативні або хибнопозитивні результати дослідження. У всіх підозрілих випадках призначається уточнююче обстеження УЗ-сканування, амніоцентез, плацентоцентез або кордоцентез. | |
| Ультразвуковий (УЗ) скринінг плода, оболонок та плаценти | Стандартний акушерський УЗ-скринінг вад розвитку у плода проводять у два етапи: на термінах 11-13 тижнів вагітності та 22-25 тижнів вагітності. | Показаний всім вагітним жінкам. | Плід та плацента | 1 спосіб.На поверхню живота жінки встановлюється датчик (трансдюсер), що випромінює звукові хвилі високої частоти. Відбиваючись від тканин плода, ці хвилі знову вловлюються датчиком. Комп'ютерна обробка хвиль формує сонограму - зображення на екрані монітора, яке оцінюється фахівцем. 2 спосіб(Чаще використовується на ранніх термінах). Трансдюсер особливої конструкції, захищений латексним презервативом, вводиться у піхву жінки. |
• Діагностика десятків різновидів уроджених вад розвитку у плода (вади головного та спинного мозку, серця, нирок, печінки, кишечника, кінцівок, лицьових структур та ін.). • Раннє (до 12 тижнів вагітності) виявлення специфічних ознак синдрому Дауна у плода. Крім того – уточнення: • характеру вагітності (маткова/ позаматкова); • кількості плодів у матці; • віку плода (терміну вагітності); • наявності відставання у розвитку плода; • положення плода у матці (головне чи тазове передлежання); • характеру серцебиття плода; • статі плода; • розташування та стани плаценти; • стану навколоплідних вод; • порушень кровотоку в судинах плаценти; • тонусу маткової мускулатури (діагностика загрози переривання вагітності). |
Потенційна шкідлива дія УЗ-сканування на організм плода значно менша від шкідливого впливу рентгенівського випромінювання (група експертів ВООЗ офіційно визнала безпечним чотириразове УЗД плоду під час вагітності). | Технічні обмеження та відносна суб'єктивність інтерпретації результатів сканування. Діагностична цінність УЗ-скринінгу може суттєво знижуватися за слабких технічних можливостей апарату та низької кваліфікації спеціаліста. |
| Сортінг фетальних клітин | Між 8-м та 20-м тижнями вагітності. | Аналогічні таким для біопсії хоріону, плацентоцентезу та кордоцентезу. | Еритробласти або лімфоцити плода, що містяться у венозній крові вагітної жінки. | Для сортингу (відділення плодових клітин, що містяться в крові жінки, від її власних клітин) використовують високоспецифічні моноклональні антитіла та проточний лазерний сортинг. Отримані клітини плоду піддають молекулярногенетичним дослідженням. | Практично аналогічні можливостям біопсії хоріону, плацентоцентезу та кордоцентезу. | Низький ризик ускладнень для плода, зумовлений малою інвазивністю процедури в поєднанні з діагностичними можливостями, ідентичними таким при високо інвазивних маніпуляціях (біопсія хоріона та ін.) | Велика праця і техноємність методу, що призводить до високої собівартості дослідження. Недостатня перевіреність у плані надійності - дана методика нині переважно має статус експериментальної й у рутинної практиці використовується вкрай рідко. |
| 1
Обидва вищезазначені недоліки амніоцентезу анулюються при більш ранньому проведенні процедури (12 тижнів) та використанні лабораторіями сучасних методів цитогенетичної діагностики. 2 АФПвиробляється печінкою плода, а потім через плаценту потрапляє у кров вагітної. Рівень АФПу крові матері підвищується при деяких важких вадах розвитку, що призводять до смерті чи інвалідності (дефекти закриття нервової трубки та ін.); і, навпаки, помітно знижується при синдромі Дауна. Рівень НЩФу крові матері при синдромі Дауна у плода підвищується. Рівень ХГі НЕПри синдромі Дауна у плода також відхиляється від норми. |
Деколи буває так, що небезпідставні побоювання майбутньої мами за здоров'я дитини у своїй утробі дуже серйозні. І тоді, якщо прогнози медиків щодо стану малюка, що виношується, невтішні.
Доводиться вдаватися до методів діагностики, що дають змогу майже з повною впевненістю стверджувати або заперечувати наявність у плоду невиліковних порушень у розвитку. Однією з найчастіших процедур з цією метою є амніоцентез.
Саме з діагностичною метою амніоцентез було вперше проведено 1966 р.
Десятиліттям раніше в амніотичній рідині зуміли визначити клітини плода та його статеву приналежність.
До цього часу прокол плодового міхура застосовувався ще позаминулому столітті як метод лікування багатоводдя, а також з метою умертвіння плода на пізньому терміні.
Суть методу «Амніоцентез» полягає у взятті навколоплідної рідини (амніону) для визначення каріотипу плода та підтвердження передбачуваних діагнозів, а саме:
- синдрому Дауна;
- синдрому Патау;
- синдрому Едвардса;
- захворювань, спричинених патологією розвитку нервової трубки плода;
- муковісцидозу;
Також амніоцентез проводиться виявлення ускладнень поточної вагітності, зокрема, внутрішньоутробного інфікування, .
У деяких випадках, коли необхідне дострокове розродження, до амніоцентезу вдаються для оцінки розвиненості легенів малюка, а також для амніоредукції для проведення допологових лікувальних заходів для плода.
Широке застосування інвазивних методів діагностики, у тому числі амніоцентез, отримали з тих пір, як в акушерській практиці впровадили УЗД-контроль.
До цього часу проколи проводили наосліп, що, зрозуміло, не гарантувало безпеки маніпуляцій з голкою для майбутньої мами та малюка.
На якому терміні роблять амніоцентез?
Аналіз амніоцентез технічно можна проводити на будь-якому терміні вагітності, однак ранній амніоцентез (до 15-го тижня) проводять рідко і за особливими показаннями через невелику кількість навколоплідних вод на той момент.
Амніоцентез, з метою встановлення діагнозу з генетичних захворювань плода, проводять на 16 – 24-му тижні вагітності (оптимально на 16 – 20-му тижні), для того, щоб у батьків була можливість прийняти рішення про долю вагітності.
Показання та протипоказання до проведення: робити чи ні?
Амніоцентез, як процедура, що передбачає проникнення всередину організму вагітної жінки, і, у зв'язку з цим, несе певні ризики для стану майбутньої породіллі та плода, повинна виконуватися виключно за медичними показаннями і у випадках, коли ризик від процедури не перевищує ризиків від розвитку постопераційних ускладнень .
- є вікові ризики виникнення патологій розвитку плода, тобто вік майбутньої мами понад 35 років;
- показали невтішний прогноз розвитку у плоду невиліковних вроджених захворювань;
- батьки майбутнього малюка можуть бути носіями спадкових захворювань або хвороб, спричинених хромосомними аномаліями;
- жінка під час попередніх вагітностей виношувала плід із вадами розвитку.
Крім того, протягом вагітності може виникнути необхідність інвазивного втручання, якщо:
- прокол необхідний для проведення медичних заходів (внутрішньоутробної терапії, хірургії) при деяких видах ускладненої вагітності (багатоводдя, внутрішньоутробне інфікування тощо);
- за медичними показаннями необхідно перервати вагітність на пізніх термінах.
Протипоказаннями до амніоцентезу, зважаючи на високі ризики подальших ускладнень для стану вагітної жінки та плода є:
- інфекційні захворювання на стадії загострення, лихоманка;
- міоматозні вузли великих розмірів;
Навіть якщо майбутня мама потрапляє за якимись критеріями відбору до тих, кому показано проведення амніоцентезу, вона спочатку має консультацію лікаря-генетика, який у кожному індивідуальному випадку оцінює необхідність проходження процедури, зваживши всі можливі ризики.
Як підготуватися до процедури
За наявності медичних показань для майбутньої породіллі амніоцентез може бути проведений за рахунок коштів соціального страхування, якщо є така технічна та технологічна можливість у лабораторії, яка обслуговує вагітних жінок за напрямками жіночої консультації.
І, як перед будь-яким операційним втручанням, майбутня мама має пред'явити на запит мед. персоналу результати аналізів «малого передопераційного збору»:
- клінічний аналіз крові та сечі (давністю не більше 1-го місяця);
- аналіз групи крові із резус-приналежністю;
- маркери інфекційних захворювань крові: ВІЛ, сифіліс, гепатити B, З (давністю трохи більше 3-х місяців).
У деяких установах можуть також запитати результати УЗД.
Найскладнішим пунктом підготовки до проходження амніоцентезу для жінки є моральна готовність. І це важливо. Часто від спокою жінки залежить благополучність проходження процедури та фізичний стан самої пацієнтки після неї.
Інші приготування, як правило, не потрібні. Можливо, при ранній діагностиці майбутню маму попросять прийти з наповненим сечовим міхуром. При пізньому амніоцентезі, перед процедурою пацієнтці слід спорожнити сечовий міхур і кишечник.
З гігієнічних міркувань, жінці варто захопити із собою змінну спідню білизну, оскільки місце проколу рясно обробляють антисептичною рідиною, яка, зрозуміло, просочить одяг.
Мамочкам з негативним резус-фактором крові потрібно подбати про те, щоб після процедури їм була зроблена ін'єкція антирезусного імуноглобуліну, щоб уникнути наслідків через резус-конфлікт.
Ін'єкція імуноглобуліну робиться тільки у випадку, якщо кров плода резус-позитивна.
Безпосередньо перед початком операції жінка має письмово висловити свою згоду на проведення амніоцентезу, а також підтвердити те, що з можливими ризиками вона ознайомлена.
Як проводять процедуру
Залежно від правил проведення процедури у конкретному мед. установі, потрібне завчасне прибуття жінки для передопераційної підготовки: попереднього огляду вагітної жінки, проведення УЗД для оцінки її стану та стану плоду, відсутності протипоказань щодо інвазивного втручання.
Під строгим контролем ультразвукового датчика вибирають місце проколу: у максимальному віддаленні від плода та артерій пуповини, переважно, не торкаючись плаценти.
Якщо позаплацентарно видобути необхідну кількість матеріалу для аналізу неможливо (як у разі локалізації плаценти по передній стінці матки), то для проколу плаценти вибирають ділянку найменшої її товщини.
Місце передбачуваного проколу обробляють антисептичним засобом, іноді додатково анестетиком місцевої дії. Взагалі операція вважається безболісною.
Більшість жінок, що пройшли амніоцентез, підтверджують, що відчуття при маніпуляціях лікаря важко назвати болючими, скоріше трохи тягнуть, а болючість самого проколу порівнянна з відчуттями при звичайній ін'єкції.
Прокол роблять досить тонкою пункційною голкою, в більшості випадків, проникаючи в плодовий міхур через очеревину та стінки міометрію.
Трансвагінально або трансцервікально амніоцентез, як правило, у другому триместрі не проводять через більший відсоток ймовірності розвитку післяопераційних ускладнень для перебігу вагітності.
Після того, як голка потрапила в амніотичний мішок, через її отвір виробляють паркан близько 20 мл. навколоплідних вод, у яких містяться клітини ембріона. Причому першими 1 – 2 мл. рідини нехтують, тому що вона може містити клітини матері.
Отриманий матеріал відправляють до лабораторії для дослідження, залежно від цілей амніоцентезу.
Якщо з першого разу отримати необхідну кількість рідини не вдалося, то прокол виконують повторно.
Після вилучення голки медики деякий час контролюють зміни самопочуття вагітної жінки та плода за допомогою УЗД. Можливе навіть поміщення пацієнтки у стаціонар.
Якщо результат операції благополучний та жодних негативних наслідків від її проведення не передбачається, жінку виписують із видачею лікарняного листа на вимогу.
Протягом кількох днів після амніоцентезу майбутній мамі наказано щадний режим. У разі виникнення будь-яких тривожних симптомів: , неприємних відчуттів у місці проколу, тощо, необхідно звернутися до лікаря негайно.
Амніоцентез при багатоплідній вагітності
Для випадку може знадобитися як одноразове, так і дворазове введення голки через 1 прокол.
У першому випадку голка потрапляє в одну з амніотичних порожнин і, після забору рідини з неї, голку просувають для проколу перегородки між порожнинами і забору рідини з другого міхура. У другому випадку доступ до плодових бульбашок відбувається різними голками через багаторазовий прокол черевної порожнини жінки.
Для того, щоб уникнути повторного забору амніотичної рідини з одного плодового міхура, навколоплідні води одного з близнюків підфарбовують безпечним барвником.
Коли будуть готові результати аналізу?
При стандартному ході експертизи клітин плода результати амніоцентезу стають відомі через 14 – 28 днів після проведення процедури.
Терміни готовності залежать від методу проведення тестів та швидкості розподілу клітин плода.
Справа в тому, що в амніотичній рідині, отриманій при заборі, міститься дуже мала кількість клітин плода, недостатня для проведення тестування.
Тому для розгорнутого аналізу на наявність можливих аномалій у плода потрібна попередня культивація його клітин, відібраних з навколоплідної рідини, протягом 2-4 тижнів, щоб отримати необхідну їх кількість.
Якщо після цього часу так і не вдалося домогтися активного поділу клітин, або матеріал з якихось причин був втрачений, то жінка має повторний амніоцентез.
Якщо мед. установа, в якій жінка проходить амніоцентез, має в своєму розпорядженні лабораторію, технічно оснащену для проведення , то результати з деяких хромосомних патологій – трисомій – можна отримати вже через добу.
Проведення прискореного дослідження є складнішим, тому й дорожчим. Його зазвичай проводять за додаткову плату.
Де можна пройти амніоцентез
Якщо у майбутньої мами є можливість вибору меду. установи для проходження процедури, нехай навіть за рахунок власних коштів, орієнтуватися слід насамперед на відгуки своїх попередниць про професіоналізм медиків, які проводять операційне втручання, на статистику негативних наслідків, викликаних проколом і маніпуляціями з голкою в цій клініці і т.д.
Для проходження амніоцентезу в м. Москва майбутні породіллі найчастіше звертаються до наступних медичних закладів:
У вартість процедури може входити крім позаопераційних послуг, що надаються клінікою своїм пацієнткам, також проведення прискореного аналізу клітин «прямим» способом (FISH-тест) з видачею попередніх результатів.
Достовірність результатів
Достовірність амніоцентезу, як стверджують медики, наближається до 100%, а точніше 99,5%. Це стосується тестів на ті генетичні відхилення, які поставлено завдання виявити.
У 0,5%, що залишилися для помилок, входять випадки при яких відбувається:
- змішання материнських клітин із клітинами плода при заборі амніотичної рідини;
- має місце мозаїцизм;
- при мутації клітин під час їх культивації;
- при втраті клітинного матеріалу плода після забору;
- помилки внаслідок "людського фактора".
Діагностувати всі можливі генетичні захворювання у плода, ясна річ, неможливо. Аналіз проводять для тих патологій, які трапляються найчастіше (за національною ознакою) та/або, які підозрюють за попередніми неінвазивними дослідженнями саме в цьому випадку. Вади негенетичного характеру амніоцентез не покаже.
Чи можливі ускладнення?
Амніоцентез, порівняно з іншими інвазивними методами дослідження, вважають безпечною процедурою.
Імовірність розвитку ускладнень після нього становить менше ніж 1%, за медичною статистикою.
Звичайно, щільність негативних наслідків після амніоцентезу по відношенню до загальної кількості проведених операцій для кожного практикуючого лікаря залежить від його досвіду, професіоналізму асистентів та якості допоміжного обладнання.
Крім того, ризик ускладнень після втручання залежить також від стану здоров'я жінки, від перебігу вагітності.
Наслідками амніоцентезу можуть бути:
- підтікання навколоплідних вод, (що потребує приміщення жінки у стаціонар та проведення зберігаючої терапії);
- внутрішньоутробне інфікування жінки та плода;
- поранення плода; артерій пуповини;
- втрата плода через мимовільне переривання вагітності.
Однак не варто забувати про те, що за статистикою, ймовірність мимовільного абортування навіть за нормальної вагітності становить близько 1,5%. Тому, плачевний результат вагітності після інвазивного втручання може бути збігом обставин і не бути наслідком амніоцентезу.
Чи потрібно робити амніоцентез?
Прийняти майбутній мамі рішення щодо необхідності інвазивного обстеження допоможе бесіда з лікарем-генетиком. Його завдання оцінити всі можливі наслідки проходження амніоцентезу або відмови від нього в індивідуальному порядку для кожної матусі, з урахуванням ризиків щодо попередніх обстежень та анамнезу жінки.
Можливо висока ймовірність того, що патологія, підтверджена результатами амніоцентезу, супроводжується глибоким ураженням життєво важливих органів малюка, і тоді прогноз про тривалість його життя після народження може бути невтішним.
Проте остаточне рішення пацієнтка має ухвалити самостійно, обговоривши всі «за» та «проти» процедури зі своєю сім'єю.
Підставою для сімейного вердикту мають бути висновки про те, чи батьки зможуть належним чином дбати про дитину з відхиленнями в розвитку та любити її. А також про те, наскільки погіршиться якість життя решти членів сім'ї, коли в будинку з'явиться малюк, який потребує підвищеної уваги.
Можна вести тривалу дискусію про моральну сторону амніоцентезу, проте переважна більшість жінок, що пройшли його, не шкодують про це і вдячні творцям процедури за можливість дізнатися про стан свого малюка ще в утробі і прийняти єдине правильне рішення.
Подробиці Категорія: Пренатальна діагностика спадкових хвороб Створено 18.01.2010 14:05 Переглядів: 21532За допомогою біопсії ворсин хоріону (БВХ), амніоцентезу або кордоцентезу можна отримати клітини плода для цитогенетичного, біохімічного або молекулярно-генетичного аналізу.
Підготовка та аналіз хромосом із культури клітин амніотичної рідини або мезенхімальної тканини ворсини хоріону вимагають 7-10-14 днів, хоча ворсини хоріону також можуть використовуватися для каріотипування «прямих препаратів» без інкубації та «напівпрямих» з короткостроковою інкубацією.
Хоча короткострокова інкубація забезпечує результат швидше, вона дає препарати порівняно гіршої якості, з забарвленням, який не завжди відповідає вимогам докладного аналізу.
Метод флуоресцентної гібридизації in situ (FISH) робить можливим досліджувати інтерфазні ядра клітин плода, а кількісна флуоресцентна ПЛР - ДНК клітин плода для виключення частих анеуплоїдій хромосом 13, 18, 21, X, і Y відразу ж після кордоцентезу, амніоцен. Ці методи пренатальної пренатальної діагностики вимагають від 1 до 2 днів і можуть використовуватися, коли потрібне швидке визначення анеуплоїдій.
Хромосомний аналіз після ультразвукового обстеження
Оскільки деякі вроджені дефекти, що виявляються при ультразвуковому обстеженні, пов'язані з хромосомними аномаліями, після ультразвукового виявлення такої аномалії може бути показано каріотипування клітин амніотичної рідини, клітин ворсин хоріону або клітин крові плода, які одержують введенням голки в судину пуповини (кордоцент).
Хромосомні аномалії найчастіше виявляються після виявлення множинних, а не ізольованих вад розвитку. Каріотипи, що частіше виявляються у плодів з виявленими на ультразвуковому дослідженні аномаліями - часті аутосомні трисомії (21, 18 і 13), 45,X (синдром Тернера), і незбалансовані структурні аномалії.
Присутність кістозної гігроми може вказувати на каріотип 45,X, але також зустрічається при синдромі Дауна та трисомії 18, а також у плодів з нормальним каріотипом. Таким чином, у таких випадках показаний повний хромосомний аналіз.
Проблеми пренатального хромосомного аналізу
Мозаїцизм
Мозаїцизм - присутність двох або більше клітинних ліній у пацієнта чи зразку тканини. Коли мозаїцизм виявляється у культурі клітин плода, може бути проблемою вирішити, чи є плід істинним мозаїком, і визначити клінічне значення цього мозаїцизму.
Цитогенетики розрізняють три рівні мозаїцизму в культурі клітин амніотичної рідини або БВХ:
- Справжній мозаїцизм виявляється у численних колоніях з різних первинних культур клітин плода. Післяпологові дослідження підтверджують, що справжній мозаїцизм у культурі пов'язаний з високим ризиком його наявності і у плода. Імовірність підтвердження мозаїцизму змінюється у різних ситуаціях; наприклад, мозаїцизм у культурі клітин структурних перебудов хромосом майже ніколи не підтверджується у плода.
- Псевдомозаїцизм у вигляді незвичайного каріотипу, виявленого тільки в єдиній клітині, може бути зазвичай проігнорований. Мозаїцизм, що включає кілька клітин або колоній клітин в єдиній первинній культурі, інтерпретувати складно, але зазвичай вважається, що він відображає псевдомозаїцизм, що виник при культивуванні в умовах in vitro.
Контамінація материнськими клітинами - можливе пояснення деяких випадків псевдомозаїцизму, коли є лінії клітин як XX, і XY. Це частіше зустрічається у культурах клітин, отриманих при БВХ, ніж при амніоцентезі, внаслідок близького розташування ворсин хоріону та материнських тканин (див. рис. 15-2). Щоб мінімізувати ризик материнської контамінації, всі децидуальні ворсини, присутні в біоптаті, ворсин повинні бути ретельно видалені, хоча навіть найобережніший поділ ворсин не гарантує видалення всіх клітин материнського походження. Якщо є підозра на контамінацію материнськими клітинами, яка не може бути спростована (наприклад, генотипуванням поліморфізмів ДНК), рекомендується провести амніоцентез для повторного хромосомного аналізу.
При дослідженні ВХ невідповідності між каріотипами виявлялися між цитотрофобластом, стромою ворсин та плодом приблизно у 2% вагітностей, обстежених у 10-11 тижнів гестації. Мозаїцизм іноді присутня у плаценті, але відсутня у плода, так званий обмежений плацентарний мозаїцизм (рис. 15-7). Описаний плацентарний мозаїцизм з нормальними і трисомними лініями клітин, при цьому новонароджений або плід мав не мозаїчну трисомію 13 або 18, з часткою плацентарних клітин з нормальним каріотипом коливається від 12% до 100%. Цей факт дозволяє припускати, що, якщо тригомна зигота, то нормальні плацентарні клітини з'являються завдяки постзиготичній втраті додаткової хромосоми в клітині-попереднику цитотрофобласта, що може підвищувати ймовірність внутрішньоутробного виживання трисомного плода.
Обмежений плацентарний мозаїцизм за будь-якою хромосомою, але особливо при трисомії 15, викликає додаткове занепокоєння, що диплоїдний набір у плода можливо дійсно виник за рахунок відновлення трисомії. Цей термін означає постзиготичну втрату додаткової хромосоми, випадок, який може призвести до життєздатного плоду. Тим не менш, якщо у плода збереглися дві копії хромосоми 15 від одного з батьків, в результаті виходить однобатьківська дисомія. Оскільки деякі гени в хромосомі 15 імпринтовані, необхідно виключати однобатьківську дисомію цієї хромосоми, оскільки дві материнські копії 15 хромосоми - причина синдрому Прадера-Віллі, а дві батьківські копії - синдрому Енжельмена.
Підтвердження та інтерпретація мозаїцизму - одна з найважчих проблем при пренатальній діагностиці у генетичному консультуванні, оскільки в даний час відсутня адекватна клінічна інформація про результати численних можливих типів та протяжність мозаїцизму.
Деяку допомогу можуть надати додаткові дослідження (амніоцентез після БВХ або кордоцентез після амніоцентезу), а також аналіз медичної літератури, але іноді інтерпретація залишається скрутною. Деяку впевненість може додати ультразвукове сканування, якщо відзначається нормальне зростання та відсутність видимих вроджених вад.
Батьки повинні бути заздалегідь сповіщені про можливість виявлення мозаїцизму, і про те, що точна інтерпретація результату при мозаїцизмі може бути неможливою. Після народження дитини необхідно докласти зусиль для того, щоб виключити всі хромосомні аномалії, запідозрені на основі пренатальної діагностики. У разі переривання вагітності слід провести аналіз тканин плода. Підтвердження наявності чи відсутності мозаїцизму може бути корисним для лікування та генетичного консультування конкретної пари та інших членів сім'ї.
Відсутність зростання культури
Сімейна пара повинна мати можливість обміркувати рішення про переривання вагітності у разі виявлення патології плода, тому необхідно забезпечити їх необхідною інформацією якомога раніше. Оскільки пренатальний діагноз – завжди перегони у межах певного терміну, фактор відсутності зростання культури може викликати занепокоєння; на щастя, частота цієї події невелика.
Коли неможливо виростити культуру БВХ, залишається час повторити хромосомний аналіз за допомогою амніоцентезу. Якщо невдача трапилася при культивуванні клітин амніотичної рідини, залежно від віку плода, можливий повторний амніоцентез або можна запропонувати кордоцентез.
Несподівана несприятлива інформація
Іноді пренатальний хромосомний аналіз, що спочатку виконувався для виключення анеуплоїдій, показує якусь іншу незвичайну хромосомну знахідку, наприклад, нормальну кількість хромосом, але при цьому частий поліморфізм (наприклад, перицентричну інверсію хромосоми 9), рідку перебудову або маркерну.
У таких випадках, оскільки значення такої знахідки у плоду неможливо оцінити доти, доки не відомі каріотипи батьків, необхідно каріотипувати обох батьків, щоб визначити, чи з'явилася виявлена зміна у плода de novo або успадкована.
Незбалансовані або структурні перебудови, що виникли de novo, можуть викликати важкі аномалії плода. Якщо виявиться, що один з батьків - носій структурної перебудови, виявленої в незбалансованій формі плода, наслідки для зародка можуть бути важкими.
Під псевдомозаїцизмомрозуміють мозаїцизм, який не відображає істинної хромосомної конституції індивідуума та обумовлений наявністю окремих клітин з хромосомним набором, що відрізняється від каріотипу основної клітинної популяції. При цьому хромосомну аномалію може мати поодинока клітина (одноклітинний псевдомозаїцизм) або різні хромосомні аномалії можуть зустрічатися в кількох клітинах (багатоклітинний псевдомозаїцизм).
На препаратах із культивованих клітин, фіксованих методом in situ, псевдомозаїцизм реєструється, якщо аномальний каріотипдемонструє клітина одному ділянці колонії, або всі метафазні пластинки однієї колонії, або кілька колоній. При flask-методі псевдомозаїцизм позначають наявність численних клітин з однотипною хромосомною аномалією в межах одного флакона.
Частота псевдомозаїцизму, За сумарними даними різних лабораторій, варіює в межах 0,6-1,0%.
Мозаїцизм, обмежений плацентою
Як зазначалося вище, ПД хромосомних аномалійпроводиться по клітинах або плода, або провізорних органів. Для інтерпретації результатів ПД особливості походження аналізованого матеріалу можуть мати важливе значення. Так, цитотрофобласт хоріона, будучи похідним трофектодерми, а також мезодермальна строма ворсин хоріона/плаценти відокремлюються від внутрішньої клітинної маси на стадії бластоцисти, тобто. маютьек-страембріональне походження. Амніон, що формується з первинної ектодерми, є ембріональною структурою. Ембріональне походження мають усі епітеліальні клітини АЖ, а також лімфоцити пуповинної крові.
На постімплантаційних стадіях розвитку людини хромосомний набіру клітинах плодових оболонок, як правило, відповідає каріотипу плода. Однак у деяких випадках можлива дискордантність каріотипів у клітинах екстраембріональних тканин та плода. При цьому невідповідність хромосомних наборів може бути повною або мати мозаїчну форму. Клітинні лінії з аномальним каріотипом можуть бути локалізовані в тканинах позазародкових оболонок, так і плода. Присутність аномального клітинного клону в тканинах плода за його наявності в плаценті (тобто істинний або генералізований мозаїцизм) підтверджується в 10% випадків плацентарного мозаїцизму, або становить 0,1% від усіх вагітностей, що розвиваються. За узагальненими результатами ПД, випадки мозаїчної анеуплоїдії у тканинах плода, що має нормальний каріотип у клітинах провізорних органів, поодинокі. Приблизно у 2% випадків прогресуючих вагітностей цитогенетичні аномалії, частіше мозаїчні трисомії, обмежені плацентою.
Класифікація типів обмеженого плацентою мозаїцизмунаведено у табл. Передбачається, що плацентарний мозаїцизм є несприятливим чинником у розвиток плода. Ризик внутрішньоутробної затримки розвитку плода, мимовільного викидня, антенатальної загибелі або передчасних пологів характерний для випадків плацентарного мозаїцизму з досить високою часткою анеуплоїдних клітин у цитотрофобласті, в екстраембріональній мезодермі або одночасно у всіх тканинах плаценти 2 плаценти (типи). Однак різні підходи до оцінки акушерсько-клінічних проявів плацентарного мозаїцизму не дозволяють нині вважати його впливом геть розвиток плоду абсолютно доведеним.
Очевидно, що важливо питання про тип мозаїцизмуможе бути вирішено лише у разі паралельного аналізу цитотрофобласта та мезодерми, тобто. комбінування прямого методу приготування препаратів із культивуванням зразків хоріону або плаценти. Необхідними етапами діагностики у випадках мозаїцизму повинні бути також встановлення походження трисомної лінії (стадія та механізм виникнення), а також виключення однобатьківської дисомії. Ці дослідження особливо важливі, коли мозаїцизм залучені хромосоми, котрим встановлено феномен хромосомного імпринтинту.
(Так так, уявляєте? Так буває! Хромосомний мозаїцизм, плацентарний мозаїцизм) вирішено було дочекатися терміну 20 тижнів для проведення повторної інвазивної процедури.
Називається вона кордоцентез. Є ще амніоцентез, у якому забирається амніотична рідина, у якій плаває плід. Вона недоцільна була в моєму випадку, тому що могла підтвердитися версія мозаїцизму, як трапилося за моєї біопсії ворсин.
При кордоцентезі забирається кров саме ембріона, тобто вона не може містити генетичного матеріалу матері, що призводить до помилок.
Дуже важко було чекати на процедуру. Дитина почала ворушитися і щоразу при цьому (та й взагалі весь цей час) я перебувала в жаху.
Так, ще коли тільки прийшов поганий перший скринінг по крові, перше, що я зробила - зателефонувала до лабораторії, яка робить ДОТ-тест. Коштує від 2017 року 30 тисяч, але після нього все одно потрібне підтвердження інвазивною процедурою! Тобто поганий дот (а роблять його 10 днів) не буде показанням до переривання! Тому його краще робити, коли все гаразд для самозаспокоєння. А якщо проблеми є лише час втратите, і аборт вже не можна робити буде у разі потреби – терміни вийдуть. А штучні пологи набагато гірші.
Так ось. На кордоцентез знадобився знову великий шприц. А я їх і купила із запасом уперше) тут істеричний регіт, для тих хто не зрозумів)
На УЗД добре було видно добряче підросла дитину. І щоб потрапити до пуповини, лікареві довелося командувати, які мені приймати пози. В результаті ми-таки викрутилися як слід і після приблизно п'яти хвилин водіння голкою там вдалося отримати кров ембріона.
Перед процедурою начиталася про всі варіанти відхилень і хотіла зробити аналізи в Геномеді. Їхня лабораторія робить мікроматричний аналіз, який визначає не тільки хромосомні патології, а й дефекти в генах! А це ще купу усіляких хвороб можна виключити. Також хотіла перевірити на бактеріально-вірусну поразку. Нічого не вийшло. Лікар сказав, що стільки крові забрати в ембріона не можна. Лише на щось одне. Інакше ці 200 г щастя можуть постраждати. До того ж Геномед, що централізувався, зі своїми пересилками зразків це знову-таки втрата часу.
Голка на кордоцентезі була тонка. У порівнянні з біопсією ворсин набагато легше, просто небо та земля. Щодо можливого переривання – все залежить від лікарів. Десь добре амніо роблять, десь з кордо призвичаїлися. Ну і зрозуміло, потрібен практик із набитою рукою щотижня. Мені пощастило.
І ще більше пощастило з результатом за вісім днів. Коли я вже не сподівалася.
Так, ще перед інвазивними процедурами мені призначали ношпу в свічках і вітамін Е. І потім теж. Я все виконала.
Процедура не така вже погана, адже головне не це, а щоб з малюком все було можна виправити. Ми терпіти готові.
Бажаю вам удачі та здоров'я!